ÇOCUKLARDA APANDİSİT - Prof. Dr. Zekeriya İLÇE

ÇOCUKLARDA APANDİSİT



ÇOCUKLARDA APANDİSİT TANI VE TEDAVİ

 

Organ Olarak Apendiks Nedir, Görevi Nedir?
 

Apendiks halk arasındaki ismi ile ‘kör barsak’ ince barsakla kalın barsağın birleşme noktasında yer alan erişkinlerde yaklaşık 5-6 cm boyunda ve 2-3 mm çapında ancak çocuklarda yaş ve kişiye göre boyutları değişen içi lümeni kör bir barsak parçasıdır.

Görevi tam olarak bilinmemekte ancak özellikle barsaklar olmak üzere bağışıklık sistemimize katkısı olduğu düşünülmektedir.

 . 

Resimler: Apendistin Anatomik yerleşimi

Apandisit Nedir?

            Apendiksin enfeksiyonu yani iltihaplanmasıdır.

Çocuklarda Apandisit görülür mü?

Apandisit her yaş grubunda görülebilmekle beraber çocukluk çağında bu oran biraz daha yüksektir. Çocukluk çağında görülme sıklığı %0,4, en sık görülen yaş grubu ise 6-10 yaşları arasıdır, 35 yaşından sonra görülme sıklığı giderek azalmaktadır.

 

Apandisit hangi nedene bağlı olarak oluşur?

Daha önce bahsedildiği gibi Apendiks içi lümenli bir organdır. Apandisit genel olarak lümenin tıkanmasına bağlı olarak gelişir ancak bazı hastalarda lümen tıkanmadan da Apandisit görülebilir. Bu tıkanıklık sonucunda apendiks içindeki doğal barsak salgıları dışarı atılamaz ve önce apendiks duvarı ödemlenir sonra kanlanması bozulmaya başlar ve enflamasyon denilen iltihabi süreç başlar. Bu aşamada çocuğun sadece göbek çevresinde olan karın ağrısı ve iştahsızlık gibi belirtileri vardır. İltihabi süreç ilerledikçe apendiks dokusu şişmeye başlar ve gelişen enfeksiyon tüm duvarına yayılır. Aynı zamanda apendiksin beslenmesi iyice bozulur . Bu süreçte çocuğun karın ağrısı şiddetlenir ve karnın sağ alt bölümüne yerleşir. Bu dönemde hastanın ateşi yükselebilir ve kusma başlayabilir. Süreç devam ettikçe kanlanması bozulan apendiksin duvarında oluşan delikten bağırsak içeriği karın içine dökülür ve “peritonit” olarak adlandırılan bir süreç başlar. Bu süreç başlangıçtan itibaren kişiden kişiye değişmekle birlikte yaklaşık 6-12 saat sürer. Oldukça tehlikeli olan bu süreçte cerrahi müdahale yapılmaz ise enfeksiyon tüm vücuda hızla yayılır ve hastanın ölümü ile sonuçlanabilir.

  

Apendiks lümeninin tıkanmasına neden olan patolojiler nelerdir?

            Bu nedenler içerden tıkanma ve dışardan bası şeklinde olabilir ki bunlar; Fekalit dediğimiz sertleşmiş kaka, sindirilemeyen gıda parçaları, yabancı cisimler, lenf bezi büyümesi,  lenfoma ve diğer tümörler, parazitler vb nedenlerdir.

 

Apandisit ailesel ya da genetik midir?

            Hayır değildir.

Küçük çocuk ve bebeklerde apandisit görülür mü?

Evet görülür hatta yeni doğan bebeklerde bile apandisit görülebilir. Toplam apandisitlerin yaklaşık %15’i 5 yaş altında, %2’si ise 2 yaş altında görülür.

Apandisitin genel toplumda görülme sıklığı yaklaşık olarak %10-15 civarındadır ve 5-30 yaş aralığında olan kişilerde daha sık görülür.

Erişkin erkekler, apandisite, kadınlara oranla daha fazla yakalanır. Bu oran 1.5/1′ dir. Fakat çocukluk döneminde hem kızlarda hem de erkeklerde görülme ihtimali eşittir. En fazla görülen dönem ise genç yetişkinlik dönemidir.

Çocuklarda apandisitin belirtileri nelerdir?

Akut apandisit’in başlıca klinik belirtileri karın ağrısı, bulantı ve kusma, iştahsızlık, yüksek ateş ve ağrıya bağlı hareket kısıtlılığıdır. Apandisit ağrısının diğer çoğu karın ağrısından farkı şiddetinin azalmaması, gelip geçici olmaması hatta yavaş yavaş artmasıdır. Apendiks’in patlamasıyla bütün karın duvarında ağrı, sertlik yani ‘tahta karın’ oluşur.

Çocuğunuzun apandisiti varsa, yukarıda sayılan bütün klasik belirtilerin olmayabileceğini unutmamak gerekir. Parmak şeklinde bir çıkıntıyı andıran apendiksin çok farklı yerlere uzanabilmesi nedeniyle farklı bulgular oluşturabilmekte, özellikle 3 yaş altında iletişim zorluğunun da eklenmesiyle tanı ve tedavide gecikmeler olabilmektedir.

Topluca Klinik Belirtiler;

  • Karın Ağrısı
  • İştah kaybı
  • Mide bulantısı
  • Ağrılar sonrasında kusma
  • Hareket kısıtlılığı
  • Karın bölgesinin şişmesi
  • Gazla birlikte görülen kabızlık ya da ishal
  • Gaz çıkarmakta zorlanma
  • Ateş, genellikle 38 °C’nin üzerine çıkmaz
  • Rektum bölgesinde ağrı
  • Ağrılı idrar çıkma

 

Karın ağrısı; Apandisit belirtileri arasında en bilineni karın ağrısıdır ve ilk belirtidir. Karın ağrısı başlangıçta göbek etrafındadır   ve tam lokalize edilemez, daha sonra ortalama 4-6 saat sonra karın sağ alt kısmına yerleşir. Ağrıyı iştahsızlık, bulantı ve kusma takip eder.

Ağrı başlangıçta kolik olabilir yani bir şey batar gibi daha sonra künt sanki yumrukla vurulmuş gibi olur, ağrı bazen süreklilik kazanır, uyumaya bile müsaade etmez ancak apandisit patladığında geçici bir iyileşme olabilir. Ağrı hareketle hatta öksürükle bile artar bu nedenle hasta haraket etmek istemez hatta yan yan yürür. Yattığında düz sırt üstü yatamaz ve yan üzeri yatar ve ayaklarını karnına doğru çeker.

Ağrı ile ilgili iki şeyi unutmamak gerekmektedir, birincisi her çocuğun ağrı eşiği algılaması farklıdır, ikincisi ise Apendiks anatomik olarak farklı yerleşimli olabilir örneğin retroçekal dediğimiz çekumun arkasında yerleştiğinde ağrı algılaması farklı olabilir ve tanı güçleşebilir.

                          

Resim: Apendisitli Hastaların duruş şekilleri

 

Kabızlık

Apandisitin en belirgin özelliklerinden bir diğeri ise, apandisit ağrısıyla birlikte kabızlığın meydana gelmesidir. Yani apendikste bir sorun varsa büyük tuvalete çıkamaz, aslında hasta kabız değildir, kakası gelir ancak yapamaz ya da az miktarda sulu yapar.

Anoreksi (İştahsızlık)

Hastaların %90-95’inde vardır, ama pek dikkat çekmez. Ağrıdan önce ortaya çıkar. Çocuklara açmısın diye sorduğunda hayır der, uzun süredir bir şey yemese bile en sevdiği yemeği söylediğinizde onu bile yemek istemez.

Bulantı, kusma

Hastaların %75’inde vardır. Kusmalar şiddetli değildir. Şiddetli kusma varsa, başka nedenler düşünülmelidir. Kusmalar ağrılardan sonra ortaya çıkar. Eğer önce kusma, sonra ağrı olmuşsa, genellikle bu akut apandisit değildir. Kusma nedeni, periton irritasyonudur. Kusma başlangıçta mide içeriği şeklinde daha sonra ise safra içerir.

 Ateş

            Tüm hastalarda ateş vardır ateş 38 °C civarındadır, ancak gecikmiş vakalarda çok daha yüksek, hatta 40 °C nin üzerine çıkabilir. Ateş ancak sistemik hastalığı olan ya da ateş düşürücü ilaç kullanan hastalarda olmayabilir.

 

Hızlı kalp atımı

Hafif taşikardi vardır, ama 120-140/dakikada bir taşikardi varsa, komplikasyon var demektir.

Apandisitin en sık ve önemli klinik bulgusu nedir?

            Karın arısıdır. Karın ağrısı olmadan Apandisit olmaz.

Karın ağrısında aklımıza ilk apandisit mi gelmelidir?

            Çocuklarda karın ağrısında mutlaka apandisitte düşünülmelidir. Ancak çocuklarda en sık karın ağrısı nedenleri gastroenterit (barsak enfeksiyonu), idrar yolu enfeksiyonu, parazit, üst solunum yolu enfeksiyonu ve son olarak da kabızlıktır. Unutulmamalıdır ki çocuklarda karın ağrısının ancak %5-10’u cerrahi bir nedene bağlıdır. Bu nedenle de pek düşünülmez ve düşünülmediği için hastalıklar atlanır yani tanı konamaz konamayınca da ciddi komplikasyonlarla karşılaşılır.

 

Çocuklarda karın ağrısı görüldüğünde doğru tanı için nelere dikkat edilmelidir?

            Hastanın yaşı, ağrının başlangıç şekli ve özellikleri, ağrının karında yerleşim yeri, ağrının yayılma özellikleri, eşlik eden başka şikayetlerin olup olmaması, geçmişte bu tip şikayetlerin olup olmaması, ailede benzer şikayetlerin olup olmaması, çevre koşulları önemlidir ve mutlaka sorgulanmalıdır.

Karın ağrısında hangi hallerde cerrahi bir neden düşünülmelidir?

Ani başlayan karın ağrıları, özellikle karın ağrısı çok şiddetli ya da hiç dinmiyorsa, çok yaygın ya da lokalize ve şiddetli karın ağrıları, beraberinde safralı kusma, karın şişliği varsa, hareketle karın ağrısı artıyorsa ve iştahsızık varsa, geçirilmiş bir travma hikayesi varsa, karın ağrısının sebebi açıklanamıyorsa, sarılık varsa mutlaka cerrahi bir neden düşünülmelidir.

Çocuklarda Apandisit Tanısı nasıl konulur?

 

Tüm teknolojik gelişmelere rağmen apandisitin tanısı günümüzde hala hikaye ve fizik muayene ile konulur. Ancak tanıyı desteklemek ve diğer hastalıklardan ayırmak için birtakım testlerden yararlanılır.

Ayakta çekilen röntgen grafisinde yabacı cisim özellikle fekalit görülebilir, duruş pozisyonu ile ilgili skolyoz görülebilir ve diğer birtakım bulgular saptanabilir.

    

Resimler: Ayakta Çekilen Röntgen grafilerinde fekalit  ve skolyoz görünümü

Kan tahlilinde beyaz küre yüksekliği olabilir, idrar tahlilinde idrar yolu enfeksiyonu bulguları olabilir, dikkatli olunmalı ve karıştırılmamalıdır.

Karın ultrasonografisi ile apendiksin çapının 6 mm’yi geçmesi, kalın bağırsağın son bölümü çevresinde serbest sıvı bulunması, bağırsak duvar kalınlığının ve o bölgelerin enfekte görünmesi tanıda yardımcı olur. Ultrason kız çocuklarında yumurtalık patolojisi ve tüm çocuklarda üriner sistem patolojilerinin ayrımında da önemlidir, dikkatli olunmalıdır.

 Erişkinlerde çok etkin olan bilgisayarlı tomografi, çocukların zayıf olması nedeniyle küçük yaş grubunda aynı önemi taşımaz. Ancak şişman çocuklarda, yağlı dokuların daha iyi görüntü verebilmelerinden dolayı mevcut patolojiyi çok net gösterebilir.

Çocuklarda apandistin ayırıcı tanısında hangi hastalıklar düşünülmelidir?

Apandisit çocukluk çağında sık görülmekle beraber, hastaların yarısında tanı oldukça zor olabilmektedir. Özellikle 3 yaşından küçük olanlarda, zihinsel özürlülerde, başka bir hastalık nedeniyle hastaneye yatırılanlarda, jinekolojik nedenli karın ağrıları olabilen genç kızlarda tanı güçleşmektedir. Unutulmamalıdır ki, patlamış apandisitli olguların üçte biri ile yarısı gibi bir bölümü daha önce bir doktor tarafından görülmüş çocuklardır.

Genç kızlarda menstrüel siklus ortası ağrısı, gebelik, yumurtanın kendi çevresinde dönmesi, yumurta kisti; çocukluk çağında bağırsak enfeksiyonları, pankreatit, kabızlık, böbrek taşları, idrar yolları enfeksiyonları, parazitler; daha küçük çocuklarda enfeksiyonlar, zatüre, bağırsak düğümlenmesi (ince barsağın kalın barsağın içerisine geçmesi) gibi rahatsızlıklar apandisitle karışabilecek karın ağrıları oluşturabilirler.

Tek tek karın ağrısı yapan nedenler sayıldığında onlarca hatta daha fazla neden sayılabilir. Bunun yerine genel başlıklarla hangi sistem hastalıkları karın ağrısı yapabilir ve apandisitin ayırıcı tanısında düşünülmeli burada bunlar sayılacak.

  • Gastrointestinal sistem hastalıkları
  • Biliyer sistem ve karaciğer, pankreas hastalıkları
  • İdrar yolu hastalıkları
  • Jinekolojik nedenler
  • Kan hastalıkları
  • Solunum yolu enfeksiyonu nedenleri
  • Kulak iltihapları
  • Kullanılan ilaçlar
  • Metabolik hastalıklar

Bu grup hastalıklar daha geniş olarak karın ağrısı nedenleri başlığı altında incelenecektir.

 

Çocuklarda gaz sancısı ile apandisit ağrısı karışır mı?

            Hasta ve hasta yakınları karıştırabilir. Ancak uzman bir hekim tarafından karıştırılmaz. En azından gaz sancısı ani başlar ve arada sancısız zamanlar vardır, oysa apandisitte ağrı hiçbir zaman geçmez. Örneğin anneye dün gece nasıl uyudu dediğinizde gece 1-2 kez uyandı ancak onun dışında rahat uyudu diyorsa apandisit ağrısı değildir, çünkü apandisit ağrısında anne gece hiç uyuyamadı hep ağrıdan inledi diye ifade eder.

 

Çocuklarda apandistin tanı güçlükleri nelerdir?

Apandisit tanısı özellikle iki yaşından küçük çocuklarda güçtür. Çünkü yukarda sayılan tüm sistem enfeksiyonları karın ağrısı yapabilir ve hasta kendini ifade edemez. Diğer taraftan bu yaş grubunda apandistin klinik bulguları tüm sistemlerin enfeksiyon bulgularını içerecek biçimdedir.  Sık görülen belirtiler huzursuzluk, genel durum bozulması, beslenme güçlüğü, ağrı, iştahsızlık, karın şişliği, safralı kusma ve ateştir. Sağ alt kadran duvarında sellülit dediğimiz karın duvarı iltihabı, skrotumda şişme görülebilir. Hastadan yeterli öykü alınmasında ve fizik incelemede güçlükler olduğundan tanı genellikle komplikasyonlar geliştikten sonra konulmaktadır. İki yaşın altındaki hastalarda tanı konulduğunda %93 oranında perforasyon gelişmiştir.
Hastalarda atipik öykü ve apendiks farklı yerleşimde olduğunda da apandisit tanısında güçlükler olabilir. Ayrıca hastada birlikte başka bir hastalık olduğunda hastanın analjezik, antibiyotik ve kortikosteroid alması hallerinde bulgular gizlenebilmektedir.

 

Önemli Not!

Tam tanı konamayan hastalar ve küçük bebekler apandist düşünüldüğünde yanlış tanı koymamak ve atlamamak için mutlaka hastanede yatırılmalı ve hasta özellikle uyurken aralıklı muayene edilmeli tercihen aynı uzman tarafından değerlendirilmelidir.

Ayrıca tanısı kesinleşmemiş hastalara aile ve hekimler tarafından kesinlikle ağrı kesici verilmemelidir.

 

Çocuklarda apandisitin tedavi şekli nedir?

 

Kesin tedavi şekli enfekte olmuş apendiksi çıkarmak, oluşan abseyi temizlemektir. Tıptaki ismi apendektomi olan bu ameliyatın günümüzde açık ve laparoskopik olmak üzere iki yöntemi mevcuttur.

Ameliyat öncesi hasta ağızdan beslenmez, antibiyotik ve ağrı kesici başlanır. Damardan serum verilir gerekirse idrar sondası ve nazogastrik sonda takılır.

Açık apandektomi; sağ alt karından yapılacak bir kesiyle hastalıklı doku çıkarılır ve bölge iyice temizlenir. Açık apendektomili hastalar daha uzun süre hastanede kalır, ağrısı daha uzundur, erken ve geç komplikasyonları daha fazladır ve günümüzde pek tercih edilmez, ancak bazı hastalarda laparoskopi uygun olmayabilir bu nedenle açık apendektomi yapılır.

  

Şekiller; Açık Apendektominin yapılış şekli  ve Apendistin görünümü      

Laparoskopik apendektomi; göbekten yerleştirilen kamera ile sağ ve soldan yerleştirilen iki alet yardımıyla apendektomi yapılır.

Böylece asgari doku hasarı ile gerçekleşen ameliyatların iyileşme süresi belirgin kısalır ve cerrahi sonrası izler yok denecek kadar az olur. Klasik cerrahi uygulamada görülen komplikasyonlar da en aza iner. Hastalar günlük aktivitelerine daha kısa zamanda dönerler.

Açık apendektomiyi önerenler daha kısa operasyon süresi, kolay uygulanabilirliği nedeniyle öncelikle tercih etmektedir. Laparoskopik apendektominin ise açık cerrahiye göre daha hızlı yara iyileşmesi, daha kısa hastanede yatış süresi, daha az ameliyat sonrası ağrı ve daha iyi kozmetik sonuçlar gibi avantajları vardır.

    

Şekiller: Laparoskopik Apendektominini Demografik görünümleri

 

Ameliyat sonrası süreç nasıl ilerler?

Ameliyat sonrasında hastalığın şiddetine bağlı olarak, hastanın bir süre antibiyotik tedavisi alması gerekir. Hangi antibiyotiği ne kadar süre ile alacağı hastalığın şiddetine bağlıdır. Bu tedavi genelde hastanede, damardan verilen antibiyotiklerle gerçekleşir. Ameliyattan yaklaşık 6 saat sonra hasta yürümeye başalar. Bağırsak hareketleri normale dönen, ateşi düşen ve ağızdan rahatlıkla beslenmesi sağlanan hastalar eve taburcu edilir.

Ameliyat sonrası dönem, ameliyatın hangi dönemde yapıldığıyla yakından ilgilidir. Erken evrelerde yapılan laparoskopik apendektomilerde sıklıkla 1-2 gün içerisinde hasta taburcu edilebilmekteyken, gecikmiş, patlamış evrelerde ve açık apendektomilerde  bu süre bir haftayı bulabilmektedir. Yine de her çocuk farklı tepkiler verebilmektedir.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar nelerdir?

Apendiksin ve karın içinin iltihap durumuna bağlı olarak, ameliyattan sonra çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Yara yeri enfeksiyonları, karın içi abseler ve bağırsak yapışıklıkları bunların arasında sayılabilir. Apandisit erken teşhis edilip tedavi edildiğinde, bu komplikasyonların oranları oldukça düşüktür. Ayrıca kız çocuklarında rahim kanalı yapışıklığına bağlı ileri yaşlarda infertilite görülebilir.

Apendektomi dünya genelinde en sık uygulanan cerrahi girişimdir. Ameliyattan sonra ölüm oranı son zamanlarda, antibiyotiklerin etkinliğinin artması ve tanı yöntemlerinin güçlenmesiyle %0,5 seviyelerine inmiştir. Apendektomi sonrası cilt enfeksiyonları %3 gibi bir oranda görülmekte ve kolaylıkla tedavi edilebilmektedir. Özellikle patlamış apandisit sonrası görülebilen karın içi abseler de kolaylıkla tomografi veya ultrason altında boşaltılarak tedavi edilebilmektedir. Apendektomi sonrası görülebilen ince bağırsak yapışıklıkları da %1-3 arasında görülebilmektedir. Tüm bu komplikasyonlar ikinci bir ameliyat gerektirebilir.

Ameliyattan birkaç gün sonra karın ağrıları yeniler ateş çıkarsa ne yapılır?

            Böyle bir durmda öncelikle karın içi apse oluşumu ve erken barsak yapışıklığı düşünülmelidir. Tekrar doktora başvurulur ve gerekli tedavi düzenlenir, böyle bir durumda ikinci bir ameliyat gerekebilir.

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili hastasını mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.

 

 

Yukarı