ÇOCUKLARDA KABIZLIK VE KAKA KAÇIRMA - Prof. Dr. Zekeriya İLÇE

ÇOCUKLARDA KABIZLIK VE KAKA KAÇIRMA



Çocuklarda Kabızlık ne demektir?

Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. Bazıları için dışkı sıklığında azalma, bazıları için çok sert ve zor dışkılama, bazıları için ise dışkılarken ağrı hissetme olabilir. En basit olarak dışkılamada zorluk ya da gecikme olarak tanımlanabilir.

Uluslararası kabul gören tanımlar ise şöyledir. Kabızlık ya da konstipasyon çocuklarda dışkılama sıklığına bakmadan dışkının sert olmasıdır. Dışkı hem sert hem de sayısı az ise buna da konstipasyon diyoruz.

Diğer bir tanımlama haftada 3 defadan az dışkılama, kitlenin sert olması, dışkılamanın ağrılı olması ve isteğe bağlı dışkı tutmadır. Tanımı yapılırken dışkılama sayısından çok, dışkı kıvamı ve dışkının su içerik yüzdesi önemlidir. Kabızlık ya kısa süreli ve geçici ya da kronik olur. Bir aydan uzun süren kabızlık kronik kabızlık olarak değerlendirilir. Kronik kabızlık, aileler için, ciddi bir hastalığın işareti olabileceği endişesini meydana getirebilir. Özellikle hayatın ilk aylarında anne ve babalar çocuklarının dışkılama sıklığı ve özelliklerine çok önem gösterirler.

Çocuklarda kabızlık sıklığı nedir?

Okul öncesi çocukların yaklaşık %3’ü, okul çağındaki çocukların ise % 1-2’si kabızlıktan yakınır. Genel olarak çocuklarda kabızlık görülme oranı % 0.3 ile % 8 arasında değişmektedir. Ancak son yıllarda Çocuk Hastalıkları ve Çocuk Cerrahisi polikliniklerine kabızlık nedeni ile başvuran hastaların sayısı giderek artmakta, hasta ve ailenin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.

Çocuklarda normal dışkılama nasıl olmalıdır?

Normal bir dışkılamanın gerçekleşmesi için barsaklarla ilgili üç fonksiyonun düzenli çalışıyor olması gerkmektedir.

1. Barsak içeriğinin mideden anüse ( popo ) taşınması ki bu barsak motilitesi (hareketi) ile ilgilidir.

2. Belli aralıklarla kalın barsağın son kısmının (Rektum) boşalması, yani dışkılama

3. Dışkılama arasında barsak içeriğinin tutulması yani kontinans.

Dışkılama fizyolojisi nasıl gerçekleşir?

Dışkılama kontrolü hayatın ilk yılında refleks olarak bilinçsiz ve istem dışı gerçekleşir. İkinci yıldan itibaren kortikal (beyin) kontrol devreye girmeye başlar. Dışkılama, anorektal bölge (popo etrafı) kaslarının kasılması ve duyusal sinirlerin bir arada uyumlu çalışması ile gerçekleşir. Mideye gıdaların geçmesi ile gastro-kolik refleks (mide ile kalın barsaklar arası refleks) uyarılır ve kolonda (kalın barsak) itici kasılmalar başlar. Bu kasılma hareketleri kalın barsağın son kısmına (rektum) doğru gelince rektum lümenindeki kaslar (levator ani ve puborektal kaslar) da kasılmaya başlar. Bu kaslar anüs dediğimiz son kısımda anal kanal, internal (İAS) ve eksternal anal sfinkterler (EAS) ile çevrilmiştir. Rektumun distal ucundaki sirküler düz adale tabakası 3-4 kez kalınlaşarak İAS’i yapar. EAS ise farklı bölgelerden bağlantıları olan çizgili adalelerden yapılır. İAS’in düz adalesinin tonik kasılması ve puborektal çizgili adalenin devamlı tonik kontraksiyonu bir arada fonksiyon göstererek rektum aksı ile anal kanal aksı arasında dik bir açı yapar. Bu şekilde istirahatte rektum kapalı ve boş kalarak dışkı tutulur.

Rektumun feçesle gerilmesi, rektal duvara ve sfinktere basınç yapması ile rektal psödoreseptörler uyarılır. Böylece afferent otonomik impulslar miyenterik pleksus yoluyla ilerleyerek merkeze ulaşır. Merkez, uyarıları değerlendirerek götürücü yollara aktarır ve dışkılama hissi oluşur. Kişi dışkılama için istekli ise EAS ve puborektal çizgili adalelerde geçici istemli kontraksiyon oluşur. Sonra rektal duvarın alt kısmındaki miyenterik pleksus yoluyla, sinir impulsları distale geçirilerek İAS düz adalelerinde refleks inhibisyon ve rekto-sfinkterik relaksasyon refleksi ile İAS relaksasyonu olur. Bunu EAS relaksasyonu izler. Sonuçta anal kanal ve rektum eksenleri arasındaki açı artarak anal kanal açılır. Dışkı anal kanala girer. Bu sırada ıkınma ile diyafragma ve karın kaslarının kasılması sonucu pelvis basıncı artarak pelvis tabanının gevşemesi sağlanır ve çizgili adale aktivitesi ile feçes dışarı atılır. Dışkılama ile rektum ve sigmoid boşalmış olur.

Normal gaitanın özellikleri nasıldır?

Yenidoğanın ilk kakası olan "mekonyum" yeşilimsi siyah renkte, kokusuz, yoğunluğu fazla ve yapışkan görünümdedir. İlk 24 saat içinde pasajın gecikmesi, aganglionik megakolon, hipotiroidi, intestinal obstrüksiyon, mekonyum plağı, sepsis ve maternal narkotik kullanımı ile ilişkili olabilir. Pasaj, preterm (erken doğan) ya da düşük doğum ağırlıklı bebeklerde 48 saate kadar gecikebilir.
Geçiş kakası yeşilimsi kahve renkte, yoğunluğu daha az, pis kokulu ve kesilmiş-mayalanmış süt görünümünde olabilir. Bu dönemde barsak hareketleri, bebeğin aldığı mama ile ilişkili olarak hiç olmayabilir veya günde 12-14 kez olabilir.

Bu nedenle konstipasyon veya diyare diyebilmek için sadece gaita sayısı değil görünümü de önemlidir.
Süt kakası ilk haftadan sonra görülür. Anne sütü ile beslenen bebeğin kakası homojen, hafif ekşi kokulu, açık sarı renkte, yapışkan, bulaşık bir görünümdedir. Bu dönemde bebekler her beslenme sonrası gaita yapabilir. Nadiren açık yeşil ve mukuslu olabilir. İnek sütü ile beslenen bebeklerin kakası ise sıkı-forme, soluk-sarı renkte olur. Hava ile temasında yeşil-kahve renge döner.

Çocuklarda normal dışkılama sayısı ne olmalıdır?

Çocuklarda dışkılama sayısı çocuğun yaşına ve ailesel alışkanlıklara ve beslenme şekline göre değişkenlik gösterebilmektedir. Çocuklarda yapılan çalışmalarda barsak hareketlerinin sıklığının çok değişken olduğu gösterilmiştir. Anne sütü ile beslenen çocukların günde 7-8 kez veya 5-7 günde bir dışkılaması normaldir. Anne sütü ya da mama alan bebeklerin %93’ün de dışkılama sıklığı günde 1-7 arasında değişmekte iken, anne sütü ile beslenenler ilk günlerde daha sık dışkılar ve yaklaşık 16 haftalık olunca her iki grupta günde ortalama 2 kez dışkılama olur. Dört aydan sonra iki yaşa kadar ortalama 4’ten, günde 2 kereye doğru yavaşça azaldığı görülmüştür. Dört yaşında çocukların %96'sında dışkı sıklığı günde 3 ile haftada 3 kez arasında değişmektedir. Unutulmamalıdır ki anne sütü ile beslenen bebekler bazen herhangi bir klinik şikayet olmadan 1 haftaya kadar kaka yapmayabilir. Ancak bunun patolojik bir durum olmadığına karar verebilmek için hekim değerlendirmesi gereklidir.

Çocuklarda normal dışkılama sıklığı

Yaş

Haftalık dışkılama

sıklığı

Günlük dışkılama sıklığı

0-3 ay

Anne sütü

5-40

2.9

Mama

5-28

2.0

6-12 ay

5-28

1.8

1-3 yaş

4-21

1.4

> 3 yaş

3-14

1.0

 

 

Çocuğun kabız olduğunu söyleyebilmek için hangi kriterler göz önünde bulundurulmalıdır?

Çocukta sayacağımız şu şikayetleren en az ikisinin olması konstipasyon olarak değerlenirilir.

1. Çocuğun haftada üçten az dışkılaması.

2. Çocuğun her 4 dışkılamadan birinde ağrı hissetmesi veya aşırı ıkınması.

3. Her dört dışkılamadan birinde dışkının sert ve/veya parça parça olması.

4. Kilot kirletsin ya da kirletmesin rektumun sürekli kaka dolu olması.

 

Bebek ve yeni yürüyen çocuklar

4-18 yaş

En az bir ay süreyle aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı:

 

1. Haftada iki veya daha seyrek dışkılama

2. Tuvalet eğitimi tamamlandıktan sonra en az bir kez dışkı kaçırma

3. Aşırı dışkı birikimi öyküsü

4. Ağrılı ve sert dışkılama öyküsü

5. Rektumda büyük fekal kitle varlığı

 

6. Tuvaleti tıkayabilen büyük çaplı dışkı öyküsü

En az iki ay süreyle aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı:

 

1. Haftada iki veya daha seyrek dışkılama

2. Haftada en az bir kere dışkı kaçırma

3. “Retentive postür” veya aşırı istemli dışkı tutma öyküsü

4. Ağrılı ve sert dışkılama öyküsü

5. Rektumda büyük fekal kitle varlığı

 

6. Tuvaleti tıkayabilen büyük çaplı dışkı öyküsü

 

Tablo: Uluslararası kabul edilen kabızlık kriterleri

 

 

Çocuklarda kabızlık nedenleri nelerdir?

Kabızlık nedenlerini başlıca 3 ana başlıkta inceleyebiliriz.

1. Fonksiyonel kabızlık (bağırsak tembelliği): Çocuklardaki kabızlığın yaklaşık % 90-95 nedenidir. Altta yatan temel bir bozukluk yoktur. Genel olarak beslenme problemleri ve/veya hatalı tuvalet eğitimi kaynaklıdır. Bu hastalarda altta yatan anatomik, fonksiyonel ya da metabolik bir problem bulunmaz. Çoğu aile kabızlık şikayetinin, anne sütü kesildiği zaman veya çocuğun diyetine süt eklendiği zaman başladığını ifade eder. Genellikle 5 yaş altında görülen fonksiyonel kabızlık, sıklıkla bir haftada üçten az sıkı ve sert kakaya çıkma olarak açıklanabilir.

2. Organik nedenlere bağlı (bir hastalığın neden olduğu) kabızlık; Bu hastalarda anorektal stenoz, anterior ektopik anüs, presakral kitle, anal fissür ve omurilik hastalıkları gibi bir takım anatomik problemler olur.

3. Metabolik ve Fonksiyonel Problemler: bunların başlıcaları şunlardır.

• Endokrin hastalıklar

• Mide-barsak sistemi hastalıkları

• Bağırsağın sinir ve kas bozuklukları

• Doğuştan anormal karın kas yapısı

• Bağ dokusu hastalıkları

• Bazı ilaçlar

• Diyet faktörleri

 

Psikolojik ve sosyal nedenler kabızlık nedeni olabilir mi?

Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir. Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, bazı aileler istekli olmasa da tekrar alt bezi bağlamak gerekir. Olguların %89’u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidir.

Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir öykü alındığında %80’den fazlasında tetikleyici stresli bir olay (kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama gibi) vardır. Aile içi davranış ve tutumlar incelendiğinde çocuğa otonomi sağlanmaması kadar, yeme ve uyuma alışkanlıklarında tam bir otonomi olmaması da arttırıcı nedendir. Aile yapımızda kuralları koyan genellikle babalar olduğundan, baba otoritesinin olmaması çocuk ile anne arasında simbiyotik bir ilişki yaratabilir. Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çağında, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi) tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok soruna yol açabilir. Sonuçta yukarıda bahsedilen kısır döngü herhangi bir yaşta başlayabilir.

 

Kabızlık tanısı nasıl koyulur?

En önemli tanı metodu iyi bir hikaye alınması ve sistemik genel muayenedir. Hasta ve hasta yakınlarından edinilecek bilgiler çoğu kez tanı için yeterlidir.

Ancak organik bir nedeni düşündürecek bulgular varsa karın filmi, ilaçlı kalın bağırsak filmi, bazen de kalın bağırsağın son bölümünden biyopsi (parça) almak gerekebilir. Tiroid hormon testleri, kanda kalsiyum, magnezyum ve diğer elektrolit düzeyleri kabızlığa neden olabilecek hastalıkları ekarte etmek için bakılacak laboratuar tetkikleridir. Özellikle kaka kaçırmanın eşlik ettiği kabızlık vakalarında tam idrar tahlili ve idrar kültürüne bakılmalıdır.

Çocuklarda kabızlık tedavi edilmediğinde ne gibi sorunlara neden olur?

Hastada popo etrafında mukozada yırtıklara neden olur ki bu çok ağrılı olduğundan çocuk kaka yapmak istemez ve tutar. Bu durum kakanın daha da sertleşmesine neden olur ve kısır döngüye girer. Bu yırtıklar kanamaya neden olur ve hasta hekime kanama şikayeti ile gelebilir. Kaka kalın bağırsak içinde birikir sertleşir ve fekal impaksiyon dediğimiz duruma neden olur. Daha sonra soiling dediğimiz taşma şeklinde kaka kaçırmasına neden olur. Büyük çocuklarda psikolojik sorunlara neden olur ve çocuk ve ailenin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler.

Ayrıca kabızlık tedavi edilmediğinde uzun dönemde iştahsızlık-gelişme geriliği, karın ağrısı, çocuğun konforunda ciddi bozulma, mutsuzluk, huzursuzluk ve bunların sonucunda psikolojik bozukluklar (sosyal dışlanma, depresyon ve anksiyete; özellikle kaka kaçırma da varsa), tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ve idrar kaçırmaya neden olabileceğinden mutlaka tedavi edilmelidir.

 

Anne sütü kabızlığı önler mi?

 

Evet.

İlk alt ay tercih edilmesi gereken besin anne sütüdür. Şayet hazır mama verilecekse lif içerenleri tercih edilmelidir. Ek gıdalara başlandığında ise kayısı, siyah erik ve mevsimine göre zeytinyağlı sebze verilebilir. Bamya kabızlığı çözmede oldukça önemlidir. 6-9 ay arasında brokoli, kabak, kereviz, bezelye, 9-10 aydan sonra ise baklagillerden fasulye, nohut ve mercimek tüketilebilir.

 

 

Sadece anne sütü ile beslenen bebekler neden kabız olurlar?

Bunun birkaç sebebi vardır. Şöyle sıralanabilir:

-Besin alerjileri, yani annenin yediği gıdalardan geçen proteinlerin etkisi.

-Genetik ve doğumsal bağırsağı etkileyen hastalıklar (Hirsprung hastalığı, konjenital hipotiroidi, kistik fibroz).

-Çeşitli nedenlere bağlı olarak kanda kalsiyum, potasyum, sodyum gibi elektrolitlerin eksik olması.

-Ve annenin kullandığı bazı ilaçlar.

Çocuklarda kabızlık tedavisi nasıl yapılır?

Herşeyden önce kabızlığa neden olan altta yatan bir hastalık varsa o tedavi edilmelidir. Ancak bu hastaların oranı düşük sayıda olup özel tedavi gerektirdiğinden burada anlatılmayacaktır. Burada çocuklarda kabızlığın genel çoğunluğunu oluşturan fonksiyonel kabızlık tedavisinden bahsedilecektir.

Yukarda da belirtiğimiz gibi fonksinonel kabızlığın en sık nedeni beslenme problemleri ve yanlış tuvalet eğitimidir. Bu nedenle temel oarak tedavi bunlara yönelik olmalıdır. Kronik kabızlığı bulunan hastanın tedavisi iyi organize edilmelidir. Bunun uzun sürebileceğini hekim, aile ve çocuk kabullenmelidir.

Kabızlığın nedeni öncelikle iyi anlaşılmalı ki bu iyi bir hikaye ve fizik muayene ile sağlanır. Bu durum aile ve mümkünse çocuğa detaylı olarak anlatılmalıdır. Tedavi programına uyulduğunda bunun mutlaka düzeleceği anlatılmalı bu konuda çocuk ve aile cesaretlendirilmelidir. Bağırsaklarda aşırı birikmiş kaka varsa bunlar başta boşaltılmalıdır. Gerekli tuvalet eğitimi ve ibeslenme eğtimi verilmelidir. Verilecek program ve ilaçlar mümkün olduğu kadar tedaviye uyumu kolaylaştırması açısından az olmalıdır.

Programda dikkat edilmesi gerekli temel kriterlerden bazılar şunlardır;

1.Beslenmenin düzenlenmesi:

Burada temel kriter çocuğun bol lifli ve posalı gıdalar yemesi esasına dayalıdır. Çünkü lifler sindirilemez ve kitle etkisi ile bağırsak lümenine sıvı çekerek kakanın yumuşamasına neden olur. Ancak beslenmede temel dikat edilmesi gereken konu beslenmenin diyet şeklinde çocuğa yönelik değil, tüm ailenin beslenmesinin düzenlenmesi şekline olmalıdır. Aksi takdirde çocuk buna direç gösterecektir.

Aile beslenmesi bol sebze ve meyve içermeli, çikolata vb hazır gıdalardan uzak durulmalıdır. Bunun yöntemi de bu gıdaralın belli bir süre eve alınmamasından geçmektedir. Çocuğun günlük alması gereken lif miktarı “yaş (yıl) + 5 gram”dır. Süt ve süt ürünlerinin miktarının bazı çocuklarda azaltılması gerekebilir. En azından aşırı süt ve süt ürünü tüketilmesinden kaçınılmalıdır.

2.Eğitim:

Çocuğun ve ailenin eğitimi (hastalık ile ilgili detaylı bilgi verilmesi ve aile ile hastanın rahatlatılması). Günlük düzenli tavalete gitmesi ile ilgili konunun uzmanı bir hekim tarafından aile ve çocuk bilgilendirlmeli ve gerekli eğitim verilmelidir. Davranış değişikliği; yemeklerden sonra tuvalette geçirilen zamanın arttırılması ve ödüllendirme yöntemi.

3. İlaç tedavisi:

Rektumdaki taşlaşmış dışkının boşaltılması; Ağız yolu ile mineral yağları, magnezyum sitrat, laktuloz, senna, polietilen glikol solüsyonları

Rektal yol ile saline enemayı takiben kullanılan fosfat veya mineral yağı enemaları. Bu tedavi ağrılı bir uygulama olduğundan zorunlu durumlar dışında tercih edilmemelidir.

Zeytinyağı içmenin dışkıyı yumuşatıcı etkisi var mıdır?

Zeytinyağı bazen faydalı olabilir, zararı yoktur ama genellikle tedavide yeterli olmaz.

 

 

 

Kabız olmamak için ne şekilde dışkılama yapılmalı ve hangi şekilde tuvalet kullanılmalıdır?

 

Yapılan bilimsel araştırmalar göstermektedir ki binlerce yıldır yapılan çömelerek dışkılama en fizyolojik şekildir. Yani tuvaletlerimizde alafranga (frenk usulü) değil alaturka (türk usulü) tuvalet kullanmalıyız. Tüm çalışmalar alafranga tuvalet kullanan kişilerde uzun vadede aşağıdaki hastalıkların arttığını göstermektedir.

 

  • Kabızlık
  • Anal Fissür
  • Hemoroid (Basur)
  • Bağırsak iltihabı
  • Pelvik bölge hastalıkları

   

Yukarı