ÇOCUKLARDA ÜRETEROPELVİK DARLIK - Prof. Dr. Zekeriya İLÇE

ÇOCUKLARDA ÜRETEROPELVİK DARLIK



 

Çocuklarda Üretero-Pelvik Darlık nedir ?

Böbreğin en önemli görevi kanı süzerek, vücuda zararlı maddeleri ve fazla mineralleri idrar ile vücut dışına atmaktır, oluşan atık solüsyona da idrar diyoruz. İdrar böbrekte oluştuktan sonra idrar kanalları aracılığı ile vücuttan dışarı atılır.

 

İdrar kanalları sırası ile şu yapılardan oluşur; küçük sonra büyük toplayıcı kanallardan, pelvis renalis, üreterler ile idrar torbası (mesane), üretra. Pelvis ile üreterin birleştiği noktaya (Şekil-1, siyah daire) UPJ –Uretero-Pelvic Junction Türkçesiyle üretero-pelvik bileşke- denir.

 

Pelvis ile üreter arasındaki geçiş noktasında idrarın taşınmasında bir darlık sonucu idrar drenaj sorunu olmaktadır (Şekil-1, siyah daire). Buna üretero-pelvik bileşke darlığı (UPD darlığı) denir. İdrarın iletimindeki bu engel nedeniyle (idrar pelviste birikir ve pelviste genişleme (hidronefroz) meydana gelir. Bu darlık zamanında tedavi edilmez ise zamanla böbrek fonksiyonlarında azalmaya ya da tamamen böbreğin fonksiyonunu yitirmesine neden olabilir.

 

Şekil-1: Böbrek havuzu (renal pelvis) ve üreter ile diğer iç yapısı. Pelvis ile üreter arasındaki geçiş noktası UPJ darlığının olduğu bölge (siyah daire)

 

Gebelikte yapılan ultrasonografilerde en sık rastlanan üriner sitem anomalisi %1-5 ile Hidronefrozdur. Bunların çoğu üriner sistemin yavaş gelişmesine bağlı ortaya çıkan geçici bir durumdur. Bunların çoğu anne karnında ya da doğum sonrası 1 yaşına kadar kendiliğinden düzelir, yani klinik önemi yoktur.

Durum böyle olmasına rağmen maalesef bu hastaların çoğunda konu ile ilgili bilgisi olmayan ya da fazla tedbirli olan hekimler tarafından gereksiz ve invaziv tetkikler yapılmaktadır.

Hidronefrozun derecesi arttıkça ya da anne karnında çok erken tanı konduktan sonra bu hastalarda üreteropelvik darlık riski artmaktadır. Örneğin hafif hidronefrozlarda bu oran %10 larda iken, ağır hidronefrozlarda bu oran %60-65 lere çıkmaktadır.

 

Üretero-pelvik darlık sıklığı ve nedenleri nedir?

UPD yaklaşık olarak her 1500 canlı doğan bebekte 1 görülür. En sık nedeni ise doğumsal olarak bileşkedeki kas hücrelerinin gelişmemesidir. Üreteropelvik darlığın %80’e yakın nedeni intrensek dediğimiz durumdur. Burada fonksiyonel olarak kasılması ve gevşemesi bozulmuş inaktif bir kısım sözkonusudur. Bu alan dar ve fibrotiktir dolayısı ile akımı engeller. Ancak bu gelişmemenin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Diğer nedenlere gelince; Bileşke polipleri, VUR, dışardan bası (kitle ve aberan damar basısı gibi).

 

UPJ darlığı nasıl teşhis edilir? Kesin tanıda kullanılan yöntemler nelerdir?

Tanıda temel esas hikaye ve fizik muayenedir. Hikayede mutlaka Prenatal dönem (anne karnındaki dönem) sorgulanmalıdır. Eğer anne karnında pelviste genişleme varsa mutlaka tanı zamanı yani hamileliğin kaçıncı ayında saptandığı, tek ya da çift taraflı olması, genişliğin derecesi ve böbreğin parankimi dediimiz etli kısmında değişiklik olup olmadığı, idrar kanallarnın örneğin üreter ve mesanede değişiklik olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Doğum sonrası ise bebeklerde fizik muayenede şişlik yani kitle ele gelebilir ki bebeklerde ele gelen karın içi kitlenin en sık nedeni hidronefrozdur, Hidronefrozun en sık nedenlerinin biri de UPD tır. Ayrıca geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu hikayesi olabilir. Daha büyük çocuklarda karın özellikle yan ağrısı, idrarda kan ve bazen de hipertansiyon olabilir.

Tüm bunlar ışığında hastalığın özellikle hekim tarafından düşünülmesi gereklidir. Daha sonra tanı için yapılacak temel tetkikler ise; idrar ve kan tahlili, üriner sistem ultrasonografisi ve sintigrafidir. Bazen hastanın durumuna göre MR, İVP, VCUG gibi ek tetkikler gerekebilir ki bunlar rutin her hastaya yapılması gerekli tetkikler değildir.

Ultrasonografi (USG); Şayet pelvis genişlemesi saptanmışsa doğum sonrası USG doğar doğmaz değil (çünkü yanlış sonuç verebilir) 3-4. gün hatta 1. hafta sonunda yapılmalıdır. Eğer genişleme özellikle iki taraflı ve ileri derecede ve acil müdahale gerekiyorsa o zaman erken USG yapılabilir.

USG de aynı anne karnında olduğu gibi şunlara dikkat edilir; tek ya da çift taraflı olması, genişliğin derecesi ve böreğin parankimi dediğimiz etli kısmında değişiklik olup olmadığı (özellikle incelme), idrar kanallarının örneğin üreter ve mesanede değişiklik olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Takiplerde sıklıkla kullanılmasına rağmen, ultrasonografi UPJ darlığının teşhisinde tek başına tanı koydurucu değildir. Ultrasonografide sadece böbrekteki havuzda genişleme yani hidronefroz ve böbrek parankim dokusunun yapısı ve kalınlığı görüntülenir (Şekil-1).


Şekil-1: Böbrek ultrasonografisi ile UPJ darlığı olan böbrekte görülen genişlemiş pelvis, tıbbi tanımı ile hidronefroz (ultrasonografide sıvı dolu boşluklar siyah olarak görülür.

 

Sintigrafi; böbrek sintigrafisinde bir kaç yöntem bulunmaktadır ancak UPD ta olduğu gibi şayet üriner sitemde akımı engelleyen bir darlıktan şüpheleniyorsak MAG3 ya da DTPA ile sintigrafi (diüretikli renogram) yapılması yeterlidir. Diüretikli renogram ile damardan verilen radyofarmasötik maddenin böbrekten süzülürken, iki böbrekteki fonksiyon ve drenajı ayrı ayrı ölçülür ve değerlendirilir Bu değerlendirmede hem sağ hem de sol böbrek için bir drenaj eğrisi elde edilir. UPJ darlığı olan eğride boşalma olmaz ve giderek artan bir eğri vardır. Bu yükselen eğri UPJ darlığının kesin tanısında görülmelidir. Şekil 2

 

 

Şekil 2: Soldaki diüretikli dinamik böbrek sintigrafisinde normal böbreklere ait renogram eğrileri, Sağdaki diüretikli dinamik böbrek sintigrafisinde ise sol böbrekte normal fonksiyon izlenirken, sağ böbrekte UPD ye sekonder renogram eğrisinde obstruktif patern izlenmektedir.

 

Üretero-Pelvik Darlıklı Hastalarda MR ( Manyetik rezonans ) incelemesi gerekli mi ?

Son yıllarda kullanılmaya başlayan ve özellikle radyasyona maruz kalınmaması gibi bir avantaja sahip olan MRI (manyetik rezonans görüntüleme) ile elde edilen MRI ürografi ile hem böbrek sistemleri ve UPJ darlığı ile aynı anda çapraz damar varlığı da değerlendirilebilir MR ürografi ile UPJ darlığı ortaya konulurken, MRI ile çarpraz damar varlığı da değerlendirilebilir. Ancak bebek ve küçük çocuklada bu tetkikin yapılabilmesi için Genel Anestezi gerekeceğinden seçilmiş hastalarda yapılabilir.

 

Üreteropelvik Darlığı olan hastalarda hangi durumlarda İşeme Sistogramı yapılmalıdır?

Özellikel vurgulanması gereken konu UPD’li hastalarda rutin işeme sistogramı çekilmemelidir. Ancak şu durumlarda vezikoüreteral reflüyü ekarte etmek için yapılmalıdır.

Sık idrar yolu enfeksiyonu

İşeme sorunları

Ultrasonografide mesanede anormal bulgular saptanması

Üreterde anormal bulgular yani genişleme

Küçük böbrek

Böbrek parankimindeki ciddi değişiklikler

 

Çocuklarda Üretero-Pelvik Darlık Nasıl tedavi edilir?

Tedavide iki temel yaklaşım söz konusudur.

1- İzlem

2- Cerrahi

Tedavi seçeneğini belirlerken; Hastanın kliniği özellikle doğru tanı konulmuş idrar yolu enfeksiyonu ve yan ağrısı, hastanın yaşı ve cinsi, Ultrasonografide saptanan idrar yolları genişlemesinin derecesi çift ve tek taraflı olması, böbrek parankiminin durumu ve verilecek tedaviye aile ve hastanın uyumu, Yapılan sintigrafide böbrek fonksiyonları ve sistemin boşalma durumu gibi paramatreler önemli rol oynar.

Şayet Genişleme ileri derecede değilse (özellikle USG de; Pelvis çapı 20 mm’den düşük, böbrek parankimi iyi, sinigrafi iyi ise bu hastalar izlenir ve ilaç tedavisi vermeye gerek yok. Ancak tetkiklerde bozulma olur ve yukarda bahsedilen klinik ortaya çıkarsa cerrahi gündeme gelir. Değilse bu grup hastalar bebek büyüdükçe düzelebileceği için takip edilir.

 

Çocuklarda Üretero-Pelvik Darlık ne zaman ameliyat edilir?

Hastanın kliniğinin olması özellikle yan ağrısı ve geçirilen idrar yolu enfeksiyon atakları, ultrasonografide; pelvis çapının ileri derecede artmış olması ( >30 mm ), böbrek parankiminde bozulma, sintigrafide; böbrek fonksiyonunun bozulması veya takipte bozulması, pelvisin radyoaktif maddeyi boşaltamaması gibi durumlar ameliyat edilme kriterleridir.

 

Üretero Pelvik Darlık  ameliyatının başarılı olduğu nasıl anlaşılır?

Herşeyden önce varsa hastanın kliniğinin düzelmesi, genişlemenin gerilemesi ya da durması, sintigrafide böbreğin rahatça boşalıyor olması. Klinik ve USG takiplerde normal ise sintigrafik inceleme gerekmeyebilir.

Üretero-Pelvik Darlık ameliyat seçenekleri Nelerdir?

Ameliyat açık, laparoskopik ve robotik olarak yapılabilir, her yöntemin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Seçilecek yöntem ameliyatı yapacak hekimle konuşarak kararlaştırılmalıdır.

 

Üretero-Pelvik Darlık Ameliyat öncesi neler yapılır?

Herşeyden önce iyi bir hikaye alınmalı ve genel bir fizik muayene yapılmalıdır. Daha sonra süreç, yani ameliyat öncesi, ameliyat süreci ve sonrası ile ilgili aile (anne ve baba) iyi bilgilendirilmelidir. Çocuk büyükse buna çocuk da dahil edilir. Bir takım testler yapılır, bu testler genel olmayıp hastaya göre belirlenir. Ve hasta anestezi uzmanı tarafından da görülür, yaşanacak anestezi süreci ile aile ve çocuk bilgilendirilir. Hasta ameliyat öncesi 4 saat aç bırakılır.

 

Üretero-Pelvik Darlık ameliyatı sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Genellikle her 3 yöntemde de ameliyattan 2 saat sonra hasta doktor ve / veya hemşire direktifleri doğrultusunda beslenir. Hasta yaklaşık 2 gün hastanede yatar ve taburcu edilir.

Hasta taburcu edilirken pansuman yapılır daha sonra pansuman yapılmasına gerek olmayıp, dikişler kendiliğinden erir ve alınması gerekmez. Hasta ameliyat sonrası doktorun önerileri doğrultusunda normal aktif hayatına devam eder. Daha sonra yukarda anlatılan takip tedavisi uygulanır. Ameliyat sırasında pelvisle mesane arsına JJ stent konur ve bu yaklaşık 1 ay sonra sistoskopik olarak alınır.

 

Üretero-Pelvik Darlık ameliyatlarının ne gibi riskleri olabilir?

Hasta ameliyat sırasında genel anestezi alacağı için anestezi riskleri olabilir ki bu konuda ameliyat öncesi anestezi uzmanı hekim tarafından hasta yakınları bilgilendirilir.

Ayrıca bazı ameliyat komplikasyonları olabilir (Yara yeri enfeksiyonu, kanama, idrar yolu enfeksiyonu, idrar yolunda geçici ya da kalıcı tıkanıklıklar ve idrar kaçağı vb).

 

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili hastasını mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.

 

 

 

 

 

 

Yukarı