NÖROBLASTOM - Prof. Dr. Zekeriya İLÇE

NÖROBLASTOM



Nöroblastom nedir?

 

            Sempatik Sinir sisteminin nöroblast embriyolojik krest hücrelerinden gelişen çocukluk yaş grubu tümörüdür.

 

Nöroblastom hangi sıklıkla görülür?

 

            Yenidoğan döneminde karında kitle yapan en sık tümöral nedendir. Ülkemizde her yıl yaklaşık 200 civarında yeni vaka görülmektedir. Tüm çocukluk yaş grubu tümörlerinin yaklaşık %6-8’ini oluşturur.  Hastaların %25’i 1 yaş, %50’si 2 yaş %97’si ise 10 yaş altında saptanır.  Ortalama görülme yaşı 2 yıldır. Erkek çocuklarda 2 kat daha fazla görülür.

 

Nöroblastom'un genel özellikleri neleridir ?

            Yenidoğanın en sık karın tümörüdür. 1 yaş altında görülen en sık retroperitoneal tümörüdür.  Hastaların %50’si 2, %80’i ise 4 yaş altında tanı alır. Anne karnında tanı konabilir ve bunların çoğu iyi huyludur. Çoğu sporadiktir. En sık kemik iliğine metastaz yapar. Hirschsprung hastalığı gibi sinir kökenli bazı hastalıklar eşlik edebilir. Bu kanser tipi büyük çocuklarda ve ergenlik öncesi dönemde çok nadirdir.

 

Nöroblastomun sebebi bilinmekte midir?

 

Nöroblastomun sebebi belli değildir. Ayrıca herhangi bir kimyasal madde ya da maruziyet nöroblastomla ilişkili bulunmamıştır.

 

Nöroblastom vücutta nerelerde görülür?

 

            Nöroblastomlar sempatik sinir dokularının bulunduğu her yerde ortaya çıkabilirler. Nöroblastomların yaklaşık üçte ikisi böbrek üstü bezlerinden ya da kalp hızını, kan basıncını ve sindirimi kontrol eden omuriliğe yakın sinir hücrelerinden köken alır. Diğer nöroblastom vakaları göğüs kafesinde, boyunda ya da pelvisten (alt karın) kaynaklanır.

 

Nöroblastom uzak organlara yayılır mı (meteztaz yapar mı)?

 

 

Birçok nöroblastom hastasına tanı konulduğunda, kanser; lenf bezlerine, karaciğere, kemiklere, kemik iliğine, karaciğer, cilt, beyin, ya da diğer organlara yayılmıştır (metastaz yapmıştır).

 

Nöroblastomun tipleri var mı?


Evet var. Ganglionörom, yayılım yapmaz ve büyümez,


Ganglionöroblastom, ganglionöromla nöroblastoma arası tip; büyüyebilir ve yayılım yapabilir,

 

yerleşim yeri ganglionöroma benzerdir.

 

Nöroblastom'un iyi yada kötü huylu olduğunu gösteren kriterler var mı ?

            Evet var. Örneğin hastanın yaşının 1,5 yaşından küçük olması iyi, 5 yaşından büyük olması kötü kriterdir. Ayrıca histopatolojik yaıp önemli, ileri evre olması kötü prognozdur. Cerrahi olarak tam çıkarılabilenler iyi seyirlidir.

 


Nöroblastomun klinik belirtileri nelerdir?

 

Nöroblastom'un erken belirtileri genelde müphemdir. Tümörün klinik bulguları yerleşim yeri ve salgıladığı kimyasal maddelere göre değişir. Hastalar ağrılı, hareket etmeyen, karında kitle ya da uzak yayılım bulguları ile genellikle başvururlar.   Ayrıca salınan kimyasallara göre hastada karın ağrısı, ishal, aşırı terleme, yüksek tansiyon, kemik yayılımına bağlı eklem ağrıları, yüzde kızarma görülebilir. Göğüste yerleşimli ise yutma güçlüğü ve solunum sıkıntısı ve tekrarlayan enfeksiyon olabilir. Göz çukuru kemiklerine yayılmış tümörlerde göz etrafında koyu renk halka ile şişkin göz bulguları olabilir.

 

Baş-boyun bölgesinde; unilateral palpabl kitle, Horner sendromu (myosis, pitozis, enoftalmi, anhidrosis) bulguları görülebilir.


Orbita ve gözlerde; orbital-periorbital hemoraji (rakun gözü), ekzoftalmus, supraorbital kitle, ekimoz, göz kapaklarında ödem, pitozis, serebral tutuluma bağlı papil ödemi, optik atrofi, strabismus, dış göz kaslarında paraliziler, servikal sempatik tutuluma bağlı olarak iris heterokromisi, anizokori, Horner sendromu, opsomyoklonus görülebilecek bulgulardır.


Torasik bölgede; üst torasik tümörlerde dispne, disfaji, akciğer enfeksiyonları, lenfatik kompresyon, superior vena kava sendromu, Horner sendromu görülebilir. Alt torasik tümörlerde genellikle semptom yoktur.
Karın bölgesinde; anoreksi, kusma, karın ağrısı, karın şişliği ve palpabl kitle, kitlenin venöz ve lenfatik drenaja basısı nedeniyle skrotal ve alt ekstremitede ödem, özellikle yenidoğanlarda metastatik hastalıkta yaygın karaciğer tutulumu bulguları saptanabilir.


Paraspinal bölgede; lokalize bel ve sırt ağrısı ve hassasiyet, parapleji, alt ekstremitelerde güçsüzlük, alt ekstremitelerde atrofi, arefleksi veya hiperrefleksi, yürüme sorunları, skolyoz, mesane ve anal sfinkter disfonksiyonu görülebilir.


Pelvik bölgede; konstipasyon, üriner retansiyon,rektal muayenede presakral palpabl kitle saptanabilir.


Kemik tutulumunda; ağrı, aksama, küçük çocuklarda huzursuzluk mevcuttur.


Akciğerlerde; akciğerler ve plevra nadiren tutulur (%0,7). Bu nedenle akciğer tutulumundan şüphelenilen olgularda biyopsi yapılmalıdır.


Lenf bezi tutulumunda; lenf bezlerinde büyüme saptanabilir.


Nöroblastom yenidoğanda farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir: Subkutan nodüller, yaygın karaciğer metastazı, kemik iliği tutulum bulguları, tümör içine yaygın kanama, hidrops fetalis ve/veya eritroblastosis fetalis bulguları ile beraberlik neonatal nöroblastomun klinik bulgularındandır.
Ayrıca prenatal USG ile de nöroblastom saptanan vakalar vardır. Bu hastalarda iyi klinik seyir görülür ve cerrahi rezeksiyon ile tam kür elde edilebilir. Dikkat edilmesi gereken bir nokta; bu hastaların birçoğunda abdominal kitle palpe edilemez ve yalnız %50'sinde artmış idrar katekolaminleri vardır.

 

Fizik muayenede nöroblastma ait bulgular, sendromlar var mıdır?

 

            Evet var.

 

            Panda Gözü; Göz etrafına yayılıma bağlı kanamalarda göz etrafında ekimoz görülür.

            Horner Sendromu: Boyun ve üst göğüs bölgesinde yer alan Stellate ganglionuna yayıldığında görülür. (Etkilenen tarafta pitozis (göz kapağı düşüklüğü), Miyozis (göz bebeğinin küçülmesi), Enoftalmus (göz küresinin orbitada normalden daha geride yerleşmiş olması durumu)

 

Dumbbel (Kum saati) belirtisi

Dancing eye sendromu: Gözlerin istemsiz ve sürekli hareket etmesidir.

Pepper Sendromu: Yayılım nedeni ile karaciğerin solunum sıkıntısı yapacak kadar büyümesidir.

Hutchinson Sendromu: Kemik ve kemik iliğine yayılım nedeni ile ağrı ve bu nedenle hastanın yürümek istememesi  ve zıplayarak yürümesi.

           

Resimler: Nöroblastomlu hastalarda göz bulguları

  

Nöroblastom tanısı nasıl konulur?

 

Hastalığın tanısı hikaye ve fizik mayene ile konur. Kan, idrar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile doğrulanır ve takip edilir. Nadirende anne karnında ya da sonradan yapılan tarama amaçlı ultrasonografi ve röntgenlerde saptanabilir.

 

 

Nörobastomun Evreleri Nelerdir?

 

            Değişik evrelemeleri var;

International Neuroblastoma Staging system-INSS’ e göre Evreleme;

Evre 1              : Makroskobik olarak tam çıkarılmış lokalize tümör (mikroskobik rezidü olsun veya olmasın)


Evre 2A           : Makroskobik olarak tam çıkarılamamış lokalize tümör, aynı taraf lenf nodu tutulumu yoktur.


Evre 2B            : Makroskobik olarak tam veya kısmen çıkarılmış lokalize tümörle birlikte aynı taraf lenf nodu tutulmuştur.


Evre 3              : Orta hattı geçen ve çıkarılamayan tümör


Evre 4              : İskelet sistemi, kemik iliği, yumuşak doku, uzak lenf bezleri gibi uzak organ ve doku tutulumu


Evre 4S            : Evre 1 veya 2'deki lokal hastalıkla beraber başka uzak metastaz olmaksızın deri, karaciğer ve/veya kemik iliği tutulumunun olmasıdır (kemik metastazı olmaksızın).

 

 

Nöroblastomda kan ve idrar testlerinde hangi maddeler yükselir?

 

            Kanda katekolaminler, nöronspesifik enolaz, LDH, ferritin ve kalsiyum yükselebilir. İdrarda ise Katekolaminlerin yıkım ürünleri olan Vanilmandilik ve Homovalonik asit değerleri yükselir.

            Kemik iliği incelemesinde ise Rozet formasyonun görülmesi kesin tanı koydurucudur. Ayrıca Kromozom incelemelerinde bazı bozukluklara rastlanabilir.

 

Nöroblastomda görüntüleme yöntemlerinde neler saptanır?

           

            Direk röntgen grafileri; karında kalsifikasyonlar ve barsak gazlarında itilme, göğüste ise arka mediastende kitle imajı ve her ikisinde kemiklerde litik erozyonlar görülebilir.

            Ultrasonografi: Solit kitle görülür, böbrekler ayrı olarak izlenebilir.

Bilgisayarlı Tomografi: Böbrek ve karaciğerden ayrı kalsifiye solid kitle görülür.

Manyetik Rezonans; Tümörün özellikle büyük damarlar olmak üzere komşu organlarla ilişkisinin netleştirir.

Sintigrafi: Kemik ve Kemik iliği ve uzak organ yayılımlarını gösterir.

 

                 

 

Resimler: Nöroblastom’un Bilgisayarlı Tomografi görüntüsü ve ameliyat sonrası görünümü


Nöroblastom nasıl tedavi edilir?

 

Nöroblastomun tedavisi; eğer tümör çıkarılabiliyorsa öncelikle cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Daha sonra gerekiyorsa Kemoterapi ve Radyoterapi uygulanır. 

 

Nörobastom tedavisinde sadece cerrahi yeterli midir?

 

            Bu, tümörün histolojik tipi, evresi ve hastanın yaşına ve bazı diğer parametrelere bağlı olmakla birlikte yeterli olabilir.


 

 

Nöroblastom ameliyatının ne gibi komplikasyonları olabilir?

  1. Ameliyattan sonra kanama ve abse gelişimi olabilir. Bu nedenlerle yeniden cerrahi müdahale ya da ciltten girişimler gerekebilir.
  2. Nadir olarak diğer karın içi organlar da yaralanma riskine sahiptir. Eğer böyle bir yaralanma olursa genellikle ameliyat esnasında tamir edilir. Ameliyat sonrası anastomoz kaçağı olabilir ve tekrar operasyon gerekebilir, ameliyat esnasında anastomozun mümkün olmaması halinde kolostomi veya ileostomi (büyük abdestini karnına bağlanan torbaya yapılması) açılabilir.
  3. Ameliyat bölgesinde İnsizyonel Herni (Kesi yeri fıtığı) oluşma riski %0,1-1’dir.
  4. Ameliyat bölgesinin etrafında uzun süre devam eden bazen kalıcı olabilecek duyu azalması, karıncalanma olabilir.
  5. Barsaklarda yapışma (Brid ileus): Ameliyattan yıllar sonra bile barsaklar arasında yapışıklıklar oluşabilir. Tedavisi öncelikli olarak medikal, düzelme olmazsa cerrahidir.

Nöroblastom cerrahisi sonrası komplikasyonlar;

  1. Hastalığın tekrarlaması (nüks)
  2. Kanama veya damar tutulumuna bağlı organ kayıpları
  3. Tümörün bulunduğu bölgeye göre sinir hasarları ve buna bağlı işlev kayıpları

 

Nöroblastomun risk grupları nelerdir?

      Düşük risk grubu; tüm yaşlarda Evre I ve 2A, 1 yaş altında ise Evre 1,2,3 veya 4S

      Orta risk grubu; tüm yaşlarda Evre 2 ve 3, 1 yaş altında ise Evre 4.

      Yüksek risk grubu: 1 yaş üzerinde ve Evre 4 tümörler.

 

Nöroblastomda sağ kalım oranları nedir?

      Düşük risk gruplarında %90, orta risk gruplarında %50-60, yüksek risk gruplarında ise %25 civarındadır.

 

 

           

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili hastasını mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.

 

Yukarı