Vezikoüreteral Reflü ( VUR ) - Prof. Dr. Zekeriya İLÇE

Vezikoüreteral Reflü ( VUR )



Çocuklarda Reflü Nedir?

Reflü genel tıbbi bir terim olup geri akım ya da geri kaçma anlamına gelir. Örneğin gıdaların midemize geçtikten sonra patolojik olarak yemek borusuna doğru geri kaçması gibi.

Vezikoüreteral Reflü Nedir?

Normal şartlarda böbreğe gelen kan buradaki çok gelişmiş bir filtre sisteminden geçer ve içindeki zararlı atıklar ayrışır. Temiz kan ve yararlı mineraller dolaşım sistemine geri dönerken, idrar olarak süzülen atıklar ve zararlı maddeler de böbreğin sağında ve solunda bulunan tüplerle (üreter) mesaneye (idrar torbası) iletilir. İdrar mesanede depolanır ve idrar yolu denen tüple dışarı atılır.

Böbreklerde üretilen idrar üreterler (idrar kanalı) aracılığı ile mesaneye (idrar torbası) gelir ve burada belli bir süre depolandıktan sonra da üretra aracılığı ile uygun zaman ve konumda dışarı atılır. Normal şartlarda bu akım hep dışarı doğrudur ve patolojik bir durum olmadığı sürece geri akım olmaz. İdrarın mesaneden üreterlere geri akımı, böbreğe idrar kaçması, vezikoüreteral reflü (VUR) olarak adlandırılır. VUR çocuklarda en sık rastlanılan ürolojik anomalidir ve   en sık idrar yolu enfeksiyonu nedenidir.

                    

Vezikoüreteral Reflü Nedenleri Nelerdir?

VUR primer ve sekonder olmak üzere iki grupta incelenebilir.

Primer VUR; Anatomik olarak üreterler mesaneye girerken mesane içinde belli bir uzunlukta tünel oluştururlar, bu tünelin uzunluğundaki kısmi ve tam yetersizlik VUR’a neden olur, buna da Primer VUR denir. Bu yetersizlik doğuştan olur.

Sekonder VUR; Mesane içi basıncın artışına neden olan nörojen (sinirsel) veya obstrüksiyona (tıkanıklığa) bağlı olarak ortaya çıkan VUR dur.

Vezikoüreteral Reflü Sıklığı Nedir, Ailesel midir?

Çocuklarda primer VUR sıklığı kesin olarak bilinmemekle birlikte, %1-2 olarak kabul edilmektedir. Kesin ailesel diyemeyiz yani anne ve babada varsa çocuklarda da kesin olur denemez. Ancak anne ve baba da ya da kardeşlerden birinde saptanırsa çocuklarda ve diğer kardeşlerde görülme sıklığı normal çocuklara göre daha sıktır.

 

Çocuklarda hangi durumlarda VUR düşünülmelidir?

Çocuklarda VUR her şeyden önce hikaye ve tam bir fizik muayene esnasında, VUR ’un düşünülmesi ile başlanır. Onun için hastanın ve ailenin geçmişi iyi değerlendirilmelidir. Daha sonra da tam bir Fizik muayene yapılması gerekir.

Hikayede iki şey çok önemlidir. Birincisi Prenetal (anne karnında) yapılan ultrasonografi bulgularıdır. Ultrasonografide hidronefroz ve/veya hidroüreteronefroz dediğimiz idrar yollarında genişleme saptanır. Bu genişlemenin gebeliğin hangi ayında saptandığı, hangi anatomik bölgelerde olduğu, genişliğin tek ya da çift taraflı olması, böbreklerin parankim dediğimiz idrar yapan etli kısmında değişiklik saptanıp saptanmaması çok önemlidir. İkinci olarak çocuk doğduktan sonra idrar yolu enfeksiyonu geçirip geçirmediği önemlidir. Ancak idrar yolu enfeksiyonu tanısı doğru konulmalıdır. Bu konu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu tanısı başlıklı makalemizde anlatılmıştır.

Ayrıca özellikle sekonder VUR ayrımı açısından muayenede patolojik bulguların saptanması; nörolojik ve özellikle yürüme bozukluğu ve alt ekstremitelerde şekil bozukluğu önemlidir. Ailede (anne-baba, kardeşler) VUR tanısı, işeme bozuklukları ve kaka kaçırma gibi bozukluklar iyi değerlendirilmelidir

Bunlar içinde, hekimi en sık olarak VUR (böbrek reflüsü) tanısına yönlendiren klinik işaret üriner sistem enfeksiyonu geçirilmesi ve prenatal ultrasonografide idrar yollarında genişlemedir.

Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü tanısı nasıl konulur?

Her şeyden önce hastalığın düşünülmesi gerekmektedir. Tanı ve takipte yapılması gereken temel tetkikler sırası ile şunlardır; tam idrar tahlili, idrar kültürü, kan tahlili, üriner sistem ultrasonografisi, voiding sistoüretrografi – (VCUG) dediğimiz işeme sistogramı ve sintigrafidir.

Kesin tanı VCUG ile konur. Bu yöntemde üretra kateterizasyonu ile mesaneye standart kontrast madde verilerek uygulanan radyolojik direkt sistografidir (Voiding sistoüretrografi – VCUG). Böylece kontrastın mesaneden üreterlere ve böbreklere kaçıp kaçmadığı görüntülenir.

 VUR tanısı için direk sistogram ve VCUG tetkikleri sırası ile nükleer tıp ve radyoloji uzmanları tarafından yapılır. Radyolojik yöntem anatomiyi daha iyi ortaya koyar ve daha iyi bir derecelendirme sağlar. Nükleer tıpta bunlar tümüyle sağlanamaz ancak çocuk daha az radyasyon alır. Sonuçta ilk tanı radyolojide yapılırken takip için nükleer tıp görüntülemesi tercih edilir. Her iki görüntülemede gerekmediği sürece radyasyona maruziyet açısından tekrarlanmamalıdır.

VCUG yapılırken nelere dikkat edilmelidir?

            Öncelikle işlemin travmatize bir durum olduğunu düşünerek hasta ve aile iyi bilgilendirilmelidir. İşeme sırasında gerekirse çocuklar hafif derecede sedatize edilmelidir.

            İşeme sırasında idrar torbasının doldurulduğu sıvının vücut ısısında olmasına dikkat edilmeli. Sıvı basınçsız olarak verilmeli, VUR ’un dolumun hangi aşamasında ortaya çıktığı ya da işerken mi görüldüğü ve derecesi mutlaka kaydedilmelidir. Ek bir patoloji varsa ayrıca kaydedilmelidir.

            Özellikle erkek çocuklarda hele küçük bebeklerde mutlaka işeme esnasında görüntü alınmalıdır. Çünkü VUR bazen mesane basıncının arttığı işeme sırasında ortaya çıkabilir. Bazen de posterior üretral valv dediğimiz hastalığın tanısını koydurur.

 

 

Hangi hastalara VCUG yapılmalıdır?

            Bu konu halen tartışmalıdır. Ancak burada hastanın kliniği, özellikle doğru tanı konulmuş idrar yolu enfeksiyonu, hastanın yaşı ve cinsi, ultrasonografide saptanan idrar yolları genişlemesinin derecesi ve anatomik lokalizasyonu, çift veya tek taraflı olması, böbrek parankiminin durumu gibi parametreler önemli rol oynar.

Genel yaklaşım ise 2 ay-2 yaş arasında ilk defa ateşli üriner enfeksiyon geçiren tüm süt çocuklarında VCUG veya radyonüklid sistografi önermektedir. Halen çok sayıda merkezde, 5 yaşın altındaki kız çocuklar ile her yaş grubundaki erkek çocuklar, kültür üremesi ile kanıtlanmış ilk üriner enfeksiyondan sonra VUR açısından araştırılmaktadır.

                                     

 

Çocuklarda Vezikoüreteral Reflünün dereceleri var mı?

            VUR Radyolojik olarak 5, Sintigrafik olarak ta 3 dereceye ayrılır. Sık görülen Radyolojik sınıflama şöyledir.

 

 

                                                                                                   

Grade 0; Normal Böbrek, Üreter, Mesane                                          Grade I; Kısmen Üretere kaçak                                                                     Grade II: Tüm üreter ve Kalikse kaçak, genişleme yok

 

                                                                                                        

                                                        

Grade 3; Tüm üreter ve Kalikslere  kaçak ve genişleme var                  Grade IV tüm üretere kaçak ve belirgin üreter ve 

                                                                                                                         kalisyel dilatasyon ve küntleşme                                          Grade V VUR Belrigin reflü tortioz üreter ve kalisyel küntleşme

 

                                                     

 

 

                                           

Vezikoüreteral reflü dereceleri

 

 

Vezikoüreteral Reflü tedavi edilmediğinde ne gibi problemlerle karşılaşılır?

Vezikoüreteral Reflü tedavi edilmediğinde idrar yolu enfeksiyonuna neden olur. İdrar yolu enfeksiyonu nedeni ile incelenen çocukların yaklaşık 1/3’ünde VUR saptanmaktadır. İdrar yolu enfeksiyonu ise böbreğin idrar üreten parankim kısmında skar dediğimiz hasara neden olur. Böbreğin skarlı kısmı idrar üretme görevini yerine getiremez.  VUR’lu hastaların 1/3’ünde de inceleme sırasında renal skar saptanmaktadır. Bu da hastalığa geç tanı konduğunu gösterir. VUR tedavi edilmez ve skar ilerlemeye devam ederse, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği ile sonlanır. Eğer her iki böbrek bu şekilde ise dializ hatta böbrek nakline gidebilir.

 

Vezikoüreteral Reflüde böbrek hasarı olup olmadığı nasıl değerlendirilir?

            Öncelikle iyi bir fizik muayene, ileri derece böbrek hasarlı hastalarda hipertansiyon olabilir, idrar tahlilinde protein saptanabilir. Üriner sistem ultrasonografisinde ileri derecede genişleme ve parankim incelmesi saptanır. Ancak böbrek hasarının kesin göstergesi statik böbrek sintigrafisinde (DMSA) skarın gösterilmesidir.

            Genel olarak steril reflünün skar oluşumuna yol açmadığı düşünülmektedir. Bu nedenle VUR saptanan hastaların idrar yolu enfeksiyonu geçirmemesi için gerekli tedbirler alınmalı, hasta ve aileye gerekli bilgilendirilmeler yapılmalıdır.

            Her ne kadar enfeksiyon olmadan skar olmayacağı görüşü ağır bassa da özellikle erkek bebeklerde ve prenatal hidronefrozlu bebeklerde displazi saptanması da skarla uyumlu değerlendirilmektedir. Bu nedenle özellikle ileri derece VUR’ un enfeksiyon olmadan da skar yapabileceği düşünülerek yaklaşımda bulunulmalıdır.

 

                                              

                                                                                          DMSA böbrek sintigrafisinde skar görüntüleri

 

 

 

Vezikoüreteral Reflüde tedavi seçenekleri nelerdir?

            Bilinen bir tecrübe, VUR sıklığının yaşla azaldığı ve reflünün kendiliğinden veya antibiyotik tedavisi ve proflaksisi altında ortadan kalkabileceği bilinmektedir.

Hafif ve orta dereceli reflünün (I-III dereceler), hastaların %80’inde, ilk tanıdan sonraki 5 yıl içinde kaybolduğu gösterilmiştir. Ağır VUR ‘un (III ve IV. dereceler), 10 yıl sonunda olguların yarısında tamamen ortadan kalktığı, %25’inde de derecesinin azaldığı, ancak %25’inde tanı sırasındaki şiddette sürdüğü bildirilmiştir. Genellikle, ağır dereceli, iki taraflı VUR’ lu, başlangıçta renal parankimal lezyonu olan hastalarda ve kızlarda ilaç tedavisi ile vezikoüreteral reflü iyileşmesinin daha düşük oranlarda gerçekleştiği kabul edilmektedir.

Bu temel bilgiler ışığında VUR tedavisi planlanırken hastanın kliniği özellikle doğru tanı konulmuş idrar yolu enfeksiyonu, hastanın yaşı ve cinsi, ultrasonografide saptanan idrar yolları genişlemesinin derecesi (VUR derecesi) ve anatomik lokalizasyonu çift ve tek taraflı olması, böbrek parankiminin durumu ve verilecek tedaviye aile ve hastanın uyumu gibi paramatreler önemli rol oynar.

Tedavide temel olarak iki yaklaşım söz onuşudur. 1- İzlem. 2- Cerrahi tedavi

Vezikoüreteral Reflünün izlem tedavisi nasıl yapılır, nelere dikkat edilmelidir?

Özellikle yenidoğanlarda VUR bebeğin büyümesi ile birlikte düzelmekte ya da derecesi azalmaktadır. Bu nedenle özellikle bu yaş grubu hastalar izleme alınmalıdır.

İzlem tedavisinde temel prensip hastanın idrar yolu enfeksiyonu geçirmemesi, geçirirse de zamanında ve etkin tedavidir. Bunun için hastaya enfeksiyonu önlemek için profilaktik antibiyotik verilir. Hastanın idrarının kokması, ateş, ağrı, idrar yaparken ağlama, beslenmeme gibi enfeksiyon bulguları olduğunda mutlaka bir çocuk uzmanına başvurması, mutlaka idrar tahlili gerekirse idrar kültürünün yapılması gerekir. Şayet idrar yolu enfeksiyonu saptanırsa kendi uzman doktoruna (Çocuk Cerrahisi ya da Çocuk nefrolojisine başvurulmalıdır. İlaç geceleri yatmadan önce yarım doz ve tek sefer olarak uygulanır. Hastanın ayakta banyo yapması sağlanır. Çocuğun kabız olmaması için gerekli tedbirler alınır. Çünkü dolu barsak mesaneye baskı yaparak VUR’a neden olur.

Her ne kadar büyük hasta serilerini içeren, randomize, kontrollü çalışmalarla kesin olarak kanıtlanmamış da olsa, çocuklarda düşük doz, uzun süreli antibiyotik kullanımının üriner enfeksiyonu önlediği düşünülmektedir. VUR’lu çocuklarda, antibiyotik proflaksisinin etkisinin hiçbir tedavi uygulamamakla karşılaştırıldığı tek bir randomize çalışma mevcuttur. Küçük bir hasta serisini kapsayan bu çalışmada iki grup arasında üriner enfeksiyon riski ve renal parankimal hasar açısından fark bulunmamıştır. Ancak günümüzde tüm dünyada kabul gören genel kanı, VUR’lu çocuklarda antibiyotik proflaksisi yapılması yönündedir. Bu amaçla yaygın olarak kullanılan antibiyotikler, trimetoprim ve sulfametaksazol (2 mg/kg/gün/tek dozda) ve nitrofurantoin (1-2 mg/kg/gün/tek dozda)’dir. Süt çocuklarında amoksisilin ve sefaklor da önerilebilir. Son yıllarda üriner enfeksiyon tedavisinde kullanılan sefiksim’in, proflaksi amacıyla da uygulanabileceği bildirilmektedir.

Antibiyotik tedavisinin süresi hakkında kesin bir şema yoktur. Ancak VUR hangi dereceden olursa olsun hayatın ilk bir yılı içinde koruyucu antibiyotik mutlaka önerilmektedir. Daha sonraki yıllar içinde hastanın yaşı, VUR derecesi, üriner enfeksiyon sıklığı ve hasta ile ailenin tedaviye uyumu dikkate alınarak proflaksinin devamı veya kesilmesi düşünülebilir. Uluslararası çalışma grubunun ağır VUR’ da 10 yıllık sonuçları ele alan makalesinde, 8 yaşından sonra proflaksinin kesildiği ifade edilmiştir.

Yakınmasız hastalarda yılda 4 defa idrar yolu enfeksiyonu geçirildiğinde, ayrıca üriner semptomlar ortaya çıktığında ve açıklanamayan ateş varlığında hemen kültür için idrar örneği alınmalıdır. Renal skarları ortaya çıkarmak amacıyla, ilk tanı konulduğunda ve daha sonra izlem sırasında geçirilen üriner enfeksiyonları takiben dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisi yapılmalıdır. Klinik bir komplikasyon yaşanmadığı sürece VCUG tetkikinin 2-3 yıl aralarla tekrarlanması uygundur.

Vezikoüreteral Reflüde Ameliyat Kime Yapılmalıdır?

Genel yaklaşım olarak;

  • 5 yaşından sonra hala VUR devam eden kız çocuklar,
  • Koruyucu antibiyotik tedavisi altında idrar yolu enfeksiyonu tekrarlayan çocuklar
  • Böbrekte skar saptanan çocuklar ya da takiplerde skar miktarı artan çocuklarda
  • Tek böbrekli olan çocuklar
  • Böbrek nakli sonrası idrar yolu enfeksiyonu tekrarlayan çocuklar
  • İzlem ve koruyucu antibiyotik tedavisine uyumsuz hasta ve ailelerde.

Vezikoüreteral Reflüde Ameliyat nasıl yapılır?

  1. Sistoskopik Enjeksiyon
  2. Açık Cerrahi; direk açık veya Laparoskopik yöntemle yapılabilir.

 

  1. Sistoskopik Enjeksiyon Tedavisi

Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve işlem yaklaşık olarak 1 saat sürer. Çocuklar aynı gün evlerine gidebilmekte ve sonda takılmasına bile gerek kalmamaktadır. Aynı gün hastalar uçak veya araba yolculuğu yapabilir. Ameliyat öncesi idrar kültüründe mikrop ürememesi gereklidir. Bu yöntemin başarısı VUR ‘un derecesi ve yapanın tecrübesine bağlı olarak %75-80 dir. Avantajı ise tekrarlanabilir olması ve hastada herhangi bir kesinin olmaması ve ameliyatın daha kısa olması, işlem sonrası hasta konforunun daha iyi olmasıdır. İşlemin 2. ve 3. tekrarlarında başarı oranı daha da yükselir.

Özellikle ilk enjeksiyonda VUR’ un derecesinin azaldığı ve enfeksiyon geçirmeyen hastalarda işlem tekrarlanabilir.

Ameliyattan sonra izlem tedavisi uygulanılır şayet enfeksiyon geçirmiyorsa 6 hafta sonra üriner sistem ultrasonu çekilir. 6 ay sonra ise sondalı film tekrar çekilip reflü kontrol edilir. Eğer reflü durduysa antibiyotik koruması bırakılır. Bu süreçte hasta idrar yolu enfeksiyonu geçirirse izlem ve tedavi protokolü değiştirilebilir.

 

 

                                              

 

                                                             

Sistoskopik enjeksiyon

 

 

Enjeksiyon tedavisinin sakıncaları ve reflünün tekrarlama riski var mıdır?

Enjekte edilen maddenin bazen şiddetli reaksiyonu ve reflü olan üreterin tamamen kapanması gelişebilir. Bazen de enjekte edilen madde filmlerde taş şeklinde görülebilir. Reflünün tekrarlama riski olabilir.

  1. Vezikoüretral Reflü Açık Ameliyat Tedavisi

Açık ameliyat tedavisinde genel anestezi altında çocuğa 6-7 cm’lik sezaryen kesisi yapılıp idrar yolları mesane içine tekrar dikilir. Bu işlem sonrası çocukta sonda yaklaşık 1-7 gün arası bırakılır ve hastanede kalış süresi 2-7 gün arasında değişir. Burada temel prensip daha önce bahsettiğimiz üreterin mesane içindeki subüreterik tünel boyunun uzatılmasıdır.  Bu tedavinin başarısı %98 civarındadır.  Cerrahi sonrası izlem tedavisi uygulanır. 3 ay sonra proflaksi kesilir. Takipte idrar tahlili ve üriner sistem ultrasonografisi yapılır bunlar normal ise ek tekik yapılmaz. Takipler 1. 3. ve 6. aylarda yapılır. Daha sonraki takipler ise yıllık yapılır. Bu ameliyatlar idrar torbası açılarak ve açılmadan yapılabilir.

                                            

Üstte idrar torbası açılarak yapılan, altta ise idrar torbası açılmadan yapılan açık ameliyat anlatılmaktadır.

Vezikoüretral reflü ameliyatı öncesi neler yapılır?

Herşeyden önce iyi bir hikaye alınmalı ve genel bir fizik muayene yapılmalıdır. Daha sonra süreç, yani ameliyat öncesi, ameliyat süreci ve sonrası ile ilgili aile (anne ve baba) iyi bilgilendirilmelidir. Çocuk büyükse buna çocuk da dahil edilir. Bir takım testler yapılır, bu testler genel olmayıp hastaya göre belirlenir.  Ve hasta anestezi uzmanı tarafından da görülür, yaşanacak anestezi süreci ile aile ve çocuk bilgilendirilir. Hasta ameliyat öncesi 4 saat aç bırakılır.

 

 Vezikoüretral reflü ameliyatı sonrası iyileşme süreci nasıldır?

İşlem enjeksiyon şeklinde yapılmışsa ameliyattan 2 saat sonra hasta, doktor ve / veya hemşire direktifleri doğrultusunda beslenir. 2 yaş üstü bebekler 4-6 saat sonra eve gönderilebilir. Yeni doğanların ise 1 gün hastanede yatması gerekebilir. Ameliyat sonrası hasta, doktorun önerileri doğrultusunda sadece ağrı kesici alır ve izlem protokolüne devam edilir. Hasta 48-72 saat sonra doktor tarafından görülür.

İşlem açık cerrahi şeklinde yapıldı ise hasta 24 saat sonra beslenir. Bir kaç adet sonda olabilir bunlar hastanın durumuna göre 4-5. günlerde sıra ile alınır. Hasta daha sonra taburcu edilir. Bu sırada pansuman yapılmasına gerek olmayıp, dikişler kendiliğinden erir ve alınması gerekmez. Hasta ameliyat sonrası doktorun önerileri doğrultusunda normal aktif hayatına devam eder. Daha sonra yukarda anlatılan takip tedavisi uygulanır.

 

Vezikoüretral Reflü ameliyatlarının ne gibi riskleri olabilir?

Hasta ameliyat sırasında genel anestezi alacağı için anestezi riskleri olabilir ki bu konuda ameliyat öncesi anestezi uzmanı hekim tarafından hasta yakınları bilgilendirilir.

Ayrıca bazı ameliyat komplikasyonları (Yara yeri enfeksiyonu, kanama, idrar yolu enfeksiyonu, idrar yolunda geçici ya da kalıcı tıkanıklıklar vb.) olabilir

 

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili hastasını mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.

 

Yukarı