Cinsiyet Gelişim Bozuklukları

Bazen bebekler dış cinsiyetleri tam olarak erkek veya kız bebeğe benzemeden, cinsiyetine ilk bakışta karar veremeyeceğimiz şekilde doğarlar. Bazen de bebeğin dış genital sistemi tipik olarak görülse de bebeğin genetik yapısı (kromozom analizi) dış genital görünüm ile uyumlu olmaz. Bu durumlara cinsiyet gelişim bozuklukları (belirsiz cinsiyet) denilmektedir. Diğer isimlendirilmesi ile hermafroditizm denir.

Hermofroditizm adını Yunan efsanesine göre haberleşme tanrısı Hermes ile güzellik tanrıçası Afrodit'in yasak ilişkisinden dünyaya gelen oğulları Hermafrodit’ten alan Hermafrodit (cinsiyet gelişim bozukluğu) aynı vücutta hem erkek hem de kadın cinsiyetinin birleşmesi yani çift cinsiyet anlamına geliyor. Çok nadir görülen ve doğuştan gelen genetik bir cinsel gelişim bozukluğudur.

Cinsiyet Nasıl Belirlenir?

Bebeğin anne rahminde gelişmeye başladığı ilk haftalarda yumurtalar (gonadlar) kız veya erkek cinsiyete göre değişmiş değildi. Kromozomların ve hormonların etkisi ile kızlarda over erkeklerde testise dönüşüm olur. İnsanda bulunan 46 kromozom veya 23 çift kromozomun 23. çifti cinsiyet belirleme kromozomlarıdır. Kızlarda genellikle 2 tane X kromozomu varken erkeklerde bir X bir Y kromozomu vardır. Kadılarda kromozom 46XX yazılırken erkeklerde 46XY yazılır.

Y kromozomundaki bir gen (SRY geni) Testis Determinasyon Faktörü (TDF) salglar ve gonadın testis yönünde gelişimine neden olur. Testisten salgılanan testosteron hormonu ile penis, skrotum (torbalar) ve üretra (dışarıya açılan idrar yolu) gelişir.

Eğer SRY geni yoksa yumurtalar overe doğru farklılaşır. Rahim, tüpler oluşur. Erkek genital sistemine dönüşecek yapılar gerileyerek kaybolur. Bu aşama cinsiyetin belirlenmesinin birinci aşamasıdır. Daha sonra hormonal, psikolojik ve sosyal çevrenin etkisi ile cinsiyet tam olarak belirlenir. Bu aşamalarında aksama olursa cinsiyet gelişim bozuklukları (cinsiyet belirsizliği) ortaya çıkar.

 

Hangi Çocuklar Cinsiyet Gelişim Anomalisi Açısından Araştırılmalıdır?

• Ambigous genitale (genital belirsizlik) varsa
• Klitoris hipertrofisi olan kızlar
• Ağır hipospadisi olan erkekler, özellikle inmemiş testisi de varsa
• Mikro (küçük) penisi olan erkekler
• İki teraflı elle muayenede ele gelmeyen testisi olan erkekler
• İki taraflı Kasık fıtığı olan kızlar

 

Bebek ya da Çocukta Cinsiyet Gelişim Bozukluğu Tanısı Nasıl Konur?

Yukarda bahsedilen bulguları olan bebek ve çocukların alanında uzmanlaşmış hekimler tarafından yapılan detaylı hasta ve aile hikayesi alınır, detaylı fiziki muayene değerlendirilmesi yapılır. Daha sonra kesin teşhisin konulması için bazı tetkik ve işlemler yapılır;

• Kromozom ve Genetik nalizler
• Hormon ve diğer kan testleri
• İç organların değerlendirilmesi için Ultrason/Manyetik Rözenans
• Vajen ve Üretra anatomisini değerlendirmek için Kontrastlı grafiler
• Tanısal Laparoskopi
• Gonadal biyopsiyi içeren testlerden oluşan kombinasyon incelemeler yapılır.

Cinsiyet Gelişim Anomalilerinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Cinsiyet belirsizliğinin tedavisi cinsiyet gelişim bozukluğunun tipine göre değişir. Karar verilen cinsiyete göre düzeltici ameliyatlar, bazı organların çıkarılması veya oluşturulması planlanır. Hormon tedavileri planlanır. Tedavi her hasta için onun özelliklerine göre ve aileyle- hasta ile görüşülerek planlanır.

Bu hastaların cinsiyetinin belirlenmesinde genellikle bilimsel konsey kararlı alınması gerekir. Konseyde; Çocuk Endokrin uzmanı, Çocuk Cerrahisi uzmanı, Çocuk Psikiyatri uzmanı, Genetik uzmanı, Din görevlisi, aile ve çocuk büyükse çocuk yer alır. Aileye psikolojik ve sosyal destek için aile danışmanı ve sosyal gelişim uzmanının desteği de çoğu kez gerekebilir.

Cinsel Gelişim Bozukluk Çeşitleri Nelerdir?

A- Dişi Psödohermafroditizm:

1. Konjenital ( Doğumsal ) Adrenal Hiperplazi ( KAH )
2. Annenin Adrojenik İlaç Kullanması
3. Aromataz Eksikliği

Konjenital Adrenal Hiperplazi Nedir?

Cinsiyet gelişim anomalilerinin %70’ ini oluşturur. Yaklaşık 15000 canlı doğumda bir görülür. Olguların %75’i tuz kaybettiren tip, %25’i ise tuz kaybettirmeyen tiptir. Tuz kaybetterin tipte aldesteron sentezi engellenir bu nedenle bu hastalarda böbrekten Na⁺ (Sodyum) atılımı artarken K⁺ (Potasyum) tutulumu artar. Dolayısı ile kanda Na⁺ düşer, K⁺ yükselir. KAH hastaları uygun medikal ve cerrahi tedavi ile normal seksüel fonksiyon ve fertilite sağlanır.

Konjenital adrenal hiperplazili yeni doğanlar 46 XX kromozomuna sahiptirler. Anne karnında artmış androjene maruz kalmışlardır. Bu sendrom 21-hidroksilaz, 11-hidroksilaz veya 3- betahidroksi-steroiddehidrojenaz enzimlerinden birinin eksikliği ile karakterizedir. Bu enzimlerden herhangi birinin eksikliği, XX fetusun maskulinizan (erkek) yönünde gelişimine yol açan, androjenik ara ürünlerin aşırı oluşumu ile sonuçlanır. Fenotipik (dış) görünüm, orta derecede klitoral büyümeden, normal görünümde erkek fallusu ile uretranın komplet maskulinizasyonuna kadar değişen evrelerde olabilir.

En yaygın Konjenital Adrenal Hiperplazi tipi 21 hidroksilaz enzim eksikliğidir. Bu hastalıkta hem kor­tizol (stres hormonu) hem de aldosteron (su ve tuz tutan hormon) üretimi bozulmuşken androjenlerin (erkeklik hor­monu) üretiminde belirgin bir artış meydana gelir.

Hamilelik sırasında hormon kullanmış (IVF için), doğum kontrol hapı almış ve hamilelik sırasında soya ürünleri tüketenlerin bebeklerinde daha fazla görülmektedir. Annede kıllanma ve “Cushing” hastalığı görünümü saptanabilir. Anne karnında yapılan USG’ler de görülen dış genital organ ile fetal karyotip arasında uyumsuzluk olduğunda da doğum sonrası dikkatli olunmalıdır.

Bu hastalarda Aldosteron eksikliği, Hiponatremi, Hiperpotasemi, dehidratasyon, ŞOK, ACTH artışı, hiperpigmentasyon, kemik yaşı ileriliği, kısa erişkin boyuna neden olur.

Ortalama erişkin boyu kısadır. Erişkin ortalama boy kızlarda 149,5 cm, erkeklerde 154 cm’dir.

Konjenital Adrenal Hiperplazi Tanısı Nasıl Konur?

Erken tanı ve cinsiyet kararının geciktirilmemesi seksüel fonksiyonlar ve fertilite açısından önemlidir. Prenatal tanı ve tedavi krizlerin önlenmesi için önemlidir.

Tanıda ilk ve en önemli şey hastalığın düşünülmesidir. Daha sonra ayrıntılı anemnez alınır ve detaylı fizik muayene yapılır.

Fizik muayenede; Dışta bulunan büyük dudaklar (labia major) erkeklerdeki torba yani skrotum benzeri bir özellik gösterirken; klitoris büyüyerek penis görüntüsü aldığından bu çocuklar hatalı olarak erkek zannedilirler ve bir kısmı testislerin inmemesi şikayeti ile hekime getirilirler.

Daha sonra aşağıdaki incelemeler yapılır;

• Kromozom ve genetik analizler
• Hormon ve diğer kan testleri
• İç organların değerlendirilmesi için Ultrason/Manyetik Rözenans
• Gerekirse Tanısal Laparoskopi yapılır

Konjenital Adrenal Hiperplazi Anne Karnında Tespit Edilebilir mi?

Ailenin Konjenital Adrenal Hipereplazi’li bir bebeğe sahip olma olasılığı varsa, bebekten ve ebeveynlerden kan örnekleri alınarak ya da doğmamış bebeğe ait doku veya amniotik sıvı örneği alınarak bebeğin kız veya erkek olup olma­dığına, ayrıca konjenital adrenal hiperplazi’li olup olmadığına karar vermek mümkündür.

Konjenital Adrenal Hiperplazi Anne Karnında Tespit Edildiğinde, Tedavi Edilebilir mi?

Bazı hormon tedavileri uygulanabilir. Bu doğum sonrası takip ve tedaviyi kolaylaştırır.

Konjenital Adrenal Hiperplazi’nin Tedavi Yöntemleri Neler­dir?

Tedavide öncelik eksik olan hormonları yerine konması yani ilaç tedavisidir. Bu ilaçlar her hastaya özgü belirlenir;

• Glukokortikoid tedavisi; Hidrokortizon
• Mineralokortikoid tedavisi (Tuz kaybı olan grup); Fludrokorti-zon (Astonin)
• Dehidratasyon, Hiponatremi, Hiperpotasemi ve Hipoglisemi saptanır ve tedavi edilir.
• Cerrahi tedavi (Erken tek basamaklı cerrahi tecrübeli merkezlerde yapılmalıdır),

Steroid (Kortizon) Tedavisi Zararlı Mıdır?

Konjenital Adrenal Hiperplazide steroid tedavisi, büyüme ve gelişimin normal olabilmesi için çocukta hayati önem taşır. Uygun dozda kullanıldığında, yan etkisi yoktur çünkü tedavi sadece eksik olan hormonun yerine konmasıdır. Bununla beraber yüksek doz steroid tedavisi verildiğinde büyüme yavaşlar, düşük dozda verildiğinde ise aşırı büyüme ve erken dönemde, artmış erkeklik hormonlarının etkisiyle cinsel karakterler de belirginleşme ortaya çıkar.

Tedavi İçin Gereken Doz Nedir? Buna Karar Veren Test Han­gisidir?

Steroid tedavisini uygun dozda kullanma hastadan has­taya farklılık gösterir. Hidrokortizon veya eşdeğer steroid dozu çocuk büyüdükçe ve kilo aldıkça giderek artar. Ergenlik zamanında, büyüme hızlandığında, steroid dozu doktor tarafından gittikçe arttırılır. Konjenital adrenal hiperplazide kan ba­sıncı, büyüme hızı, ke­mik olgunlaşması kan ve idrar testleri ile korokortizon ve hidrokor­tizon dozu düzenlenir.

Çocuk Hangi Sıklıkta Muayeneye Götürülmelidir?

Konjenital Adrenal Hiperplazi’li çocuklar başlangıçta yılda 3-4 defa bir doktor tarafından görülmeli, doktor tarafından gerekli zamanlarda steroid dozu arttırılmalı, her kontrol kan basınçları ölçülmeli, yılda bir veya iki defa kemik yaşı tayini için el grafileri çekilmelidir. Tedavi düzene konulduktan sonra hastanın yaşına ve klinik durumuna göre yılda 1-2 kez kontrole götürülmelidir.

Çocuk Normal Olarak Büyüyüp, Erişkin Boyuna Ulaşabilir mi?

Dikkatli bir şekilde tedavi edildikleri zaman, konjenital Adrenal hiperplazi’li çocukların büyüme hızı yeterli olup, normal sınırlar içinde uygun erişkin boyuna ulaşmaları mümkündür. Bununla birlikte en iyi tedavi altında bile, her zaman kusursuz büyüme olmayabilir ve bu şartlarda bazılarının erişkin boyu kısa kalabilir.

Acil Durumlarda Tedavi Nasıl Yapılır?

Hidrokortizon, stresle savaşan çok önemli bir hormondur. Normal olarak, bireylerde hastalık halinde, cerrahi streslerde ve benzeri durumlarda daha fazla üretilen kortizol, konjenital adrenal hiperplazi’li hastalarda mekanizma çalışmadığı için üretilmediğinden daha da önemlidir. Buna göre;

1. Hafif bir rahatsızlığı olan (örneğin soğuk algınlığı gibi) konjenital adrenal hiperplazi’li bir çocukta, hidrokortizon ihtiyacında artış yoktur.
2. Hasta olan bir konjenital adrenal hiperplazi’li çocuk (örneğin solunum yolu enjeksiyonu, mide-barsak sistemi enfeksiyonu gibi) normal günlük aktivitesini yapamıyorsa, çocuk enfeksiyonuna yönelik tedavi alıyorsa bile, günlük hidrokortizon dozunu iki katına çıkarmak uygundur. 2-3 gün sonra çocuk iyileştiğinde kullanılacak hidrokortizon dozu, genellikle hastalıktan önce kullanılan dozdur. Bu konuda en ufak bir kuşku duyulması durumunda, doktor ile yeniden görüşülmesi uygun olacaktır.
3. Ciddi hastalık durumlarında, özellikle ishal veya kusma söz konusu olduğunda, ilacın ağız yolu ile emilimi iyi olmayabilir. Bu şartlarda gereken hidrokortizon dozu, gecikme olmak­sızın enjeksiyon yolu ile verilmeli veya çocuk hemen ilgili hastaneye götürülmelidir. Çocuk çok hasta görünüyorsa, özellikle solgun görünümde, soğuk soğuk terliyor ve sizinle normal iletişimi bozulmuş ise, enjeksiyon evde ebeveynler tarafından acil olarak uygulanmalıdır. Uygulama öncesi hastane veya doktor ile iletişime geçmek için zaman har­camak, ciddi sonuçlar doğurabilecek bir gecikmeye neden olur. Bazen ebeveynler, ço­cuklarının hasta ol­duğunu bildikleri halde enjeksiyon yapmakta gecikirler ve aşırı reaksiyona yol açabileceğini düşünürler. Kuş­ku varsa bile, her za­man enjeksiyon ilk sıra­dadır, sonrasında hastane veya doktor ile temas kurul­malıdır. Gereksiz hidrokortizon enjeksiyonunun herhangi bir zararının olmadığı hatırlanmalıdır.
4. Genel anestezi gerektiren küçük cerrahi uygulamalar yapılacaksa (örneğin diş çekimi gibi), hastane şartları hazırlanmalı ve anestezi öncesinde çocuğa hidrokortizon enjeksiyonu yapılmalıdır. Diş çekimi lokal anestezi ile yapılacaksa özel bir önlem alma gereksinimi genellikle yoktur, bununla birlikte diş hekimine, çocuğun durumu ile ilgili bilgi, işlem öncesinde mutlaka verilmelidir.
5. Olumsuz sonuçlarla karşı karşıya kalmamak için, nadir de olsa Konjenital Adrenal Hiperplazi’li çocuğun, acil tedavi gerektirecek durumlarında geç kalınmaması amacıyla, hastalığını, steroid tedavisi alması gerektiğini belirtir tarzda bir kolye veya bilezik taşıması uygun olacaktır.

Konjenital Adrenal Hiperplazili Çocuklar Rutin Aşılarını Olabilir Mi?

Evet yapılabilir. Konjenital Adrenal Hiperplazi’ de kullanılan steroid dozu, aşılama dahil olmak üzere uygulanan farklı tedavilerle ilişkisi yoktur.

Konjenital Adrenal Hiperplazi Çocuk Ne Zaman Cerrahi Düzeltme Ameliyatı Olmalı?

Tedavi planı hastaya göre yapılır, ancak genel yaklaşım aşağıdaki gibi planlanmalıdır.

İlk 6 ay;

• Gonadektomi
• Klitoris redüksiyonları
• Vaginoplastiler

6 ay - 1 yaş arası;

• Orşiyopeksi
• Hipospadyas

Puberte öncesi

• Vaginal cerrahi
• Testis protezi

2- Mikst Gonadal Disgenezi
Müller kanal artıkları ve disgenetik gonadlarla birlikte olan bir sendromdur. Hastalar genellikle 46XO, 46XY dir.

Mikst gonadal disgenezi, yani bu hastalarda testis ve streak gonad dediğimiz yapılar bulunur. Testis sperm üretemez, streak gonad tarafından Müllerin İnhibitör Faktör ürertilmediğinden ipsi lateral tuba ve uterus unikornus yapısı bulunur. Fenotip (dış görünüm) kısa hipospadiaslı penis, pubertada jinekomasti ve virilizasyon bulunur.

Disgenetik gonadlarda, yüksek malignite riski vardır (%50). Gonadoblastoma en sık görülen tümördür. Artık gonadlarda ise sıklıkla seminom ve disgerminom gelişir.

Yüksek malignite riskine bağlı olarak hayatın ilk dekadında, tüm hastalara bilateral gonadektomi yapılmalıdır.

Konjenital adrenal hiperplazide olduğu gibi, bu hastalara da dış genital yapının düzeltilmesi yönünde rekonstrüktif cerrahi uygulanabilir. Cinsiyetin belirlenmesi için konsey kararı gerekir.

Penis yeterli ve testesterona cevap veriyorsa erkek yönünde düzenleme yapılır ve hipospadi ameliyatı yapılır. Penis küçükse kız yönünde düzenleme yapılır ve Feminizan genitoplasti yapılır.

B- Erkek psödohermafroditizm:
1- Testiküler Feminizasyon Sendromu
Erkek psödohermafroditizmli yenidoğanlar XY karyotipine sahiptirler. Erkek psödohermafroditizm sıklıkla aşağıdaki nedenlere bağlı olarak oluşur:
1. Biosentezde gerekli enzimlerin eksikliğine bağlı olarak uygunsuz testosteron üretimi
2. 5 alfa-redüktaz eksikliği sonucu testosteronun dihidrotestosterona dönüşememesi
3. Androjen reseptörlerindeki eksiklik.

Testiküler feminizasyon sendromunun en sık görülen ve bilinen nedenini androjen reseptör kusuru oluşturur. X’e bağlı resesif geçişlidir.

Bu hastalar sıklıkla kız olarak yetiştirilirler. Dişi fenotipli çocukların bir kısmında, rutin inguinal herniorafi sırasında rastlantı sonucu testislerin bulunması ile tanı konulur. İntraabdominal gonadlarda yüksek malignite riski vardır. İki taraflı kasık fıtığı olan ve fıtık kesesi içinde gonad ele gelen hastalarda şüphelenilmeli ve gerekli tetkikler yapılmalıdır.

Genel olarak hastalar, puberte sonrası amenore ile başvururlar.

Testisler puberte sırasında maskülinizasyona da neden olabilirler. Ayrıca bu hastaların kısa vajenleri olduğundan vajinal dilatasyon ile tedavi edilmelidirler.

Cinsiyet konsey kararı ile belirlenir. Cerrahi düzeltmelerde belirlenen cinsiyete göre bireye özgü planlanır.

2- Gerçek hermafroditizm
Gerçek hermafroditizm ambigus genitalianın nadir bir formudur. Bu hastalar hem dişi hem de erkek gonad dokularına sahiptirler (over, testis, ovotestis).

Hastaların %80’i 46XY karyotipine sahiptir.

Hastaların büyük bir kısmında uygunsuz bir fallus vardır ve bir kız gibi yetiştirilirler. Bu hastalarda bulunan testisler ve ovotestisin testiküler bölümü çıkarılmalıdır. Konjenital adrenal hiperplazi ve miks gonadal disgenezideki gibi rekonstrüktif cerrahi uygulanabilir. Cinsiyet konsey kararı ile belirlenir, cerrahi düzeltme de bireye özgü planlanır.

3-Saf Gonodal Disgenezi

İki taraflı streak gonad bulunur. Kromozom 46 XX veya 46 XY dir. Bu hastalarda hipoplazik müllerin anatomik yapılar bulunur, Wolfian yapılar bulunmaz. Hastalarda gen yapısı XX ise sexsüel infantilizm ve amenore, XY ise Klitoris hipeertrofisi bulunur.

İlerleyen yaşlarda gonadal kanser riski unutulmamalı ve tedavi planlaması buna göre yapılmalıdır.

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili aileler mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına ve çocuk Endokrin uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.