GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ - Prof. Dr. Zekeriya İLÇE

GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ



 

Bebek ve Çocuklarda Gastroözefagial Reflü (GÖR) nedir?

 

 

Gastroözofageal reflü (GÖR), mide içeriğinin ya da yutulan gıdaların istemsiz olarak özofagus (yemek borusun)’a kaçmasıdır. Aslında sağlıklı çocuk ve erişkinlerde yemeklerden sonra sınırlı sayıda ve kısa süreli GÖR atakları yaşanması doğal bir durumdur. Ancak bunların sayı, süre ve derecesi arttığında patolojik bir hal alır. GÖR Özellikle bebeklerde tükürme, kusma ve regürjitasyon dediğimiz durumlarla karıştırılmamalıdır.

 

 

Hızlı büyüme oranlarını desteklemek için büyük miktarlarda süt ve besin aldıkları için, bebeklerde beslenme esnasında ve hemen sonrasında regürjitasyon görülmesi yaygındır.

 

 

             

 

 

Çocuklarda gastro özofageal reflü her yaşta patolojik midir?

 

Hayır değildir, çocuklarda GÖR altta yata başka bir hastalık yoksa bebek doğduğundan itibaren 1,5-2 yaşına kadar fizyolojik olarak değerlendirilir. Ancak 2 yaşından sonra da devam ediyor ve özellikle ek klinik şikayetlere ve gelişme geriliğine neden oluyorsa bu durum patolojiktir ve Gastro Özofageal Reflü Hastalığı (GÖRH) olarak tanımlanır ve tadavi gerektirir. Pek çok bebekte 1 yaşına kadar GÖR bulguları kaybolur. Bu yaştan sonra ancak %5 civarında GÖR devam edebilir.

 

 

Bebeklerde gastro özofageal reflü’nün nedeni nedir?

 

Yeni doğan ve 2 yaşın altındaki bebeklerde özofagus alt sfinkteri dediğimiz anatomik yapı tam oluşmamış ve gelişmemiştir. Ayrıca karın içi ve göğüs boşluğu basınçları tam oluşmamıştır.

Bebeklerin yemek borusu uzunluğu yeterince oluşmamıştır ve oldukça kısadır. Ayrıca midesi de küçüktür ve kas yapıları tam olgunlaşmadığı için kolay esnemez. Kısaca reflüyü engelleyen mekanizmalar tam olarak olgunlaşmamıştır.

Bebeğin beslenme yöntemi ve gastroözofageal reflü ile ilişkili olabilir. Örneğin yanlış yoğunlukta hazırlanmış hazır mamalar kullanmak ya da mamayı çok hızlı yedirmek gastroözofageal reflüye neden olabilir.

 

Tüm bu nedenlere bağlı olarak bebeklerde patolojik olmayan GÖR gerçekleşir.

 

Özellikle daha büyük çocuklarda yukardaki nedenlerin dışında reflü yapan nedenler var mı?

Evet var.

Kapakçık altındaki basıncı arttıran obezite, aşırı yemek yeme, baharatlı yiyecekler, kafein, bazı ilaçlar gibi sebepler de GÖR’e neden olabilir. Ailesel eğilim de bulunmaktadır. Ancak kalıtsal değildir.

Çocuklarda gastroözafageal reflüyü arttıran hastalıklar var mı?

 

Çeşitli doğumsal anomaliler gastroözofageal reflü hastalığı sıklığında artışa yol açar. Nörolojik Hastalıklar (Serebral palsi, meningomyelosel vb ), konjenital diyafragma hernisi, özofagus atrezisi, omfalosel, gastroşizis bunlara örnek verilebilir.

 

Bebek ve çocuklarda gastroözafageal reflüyü engelleyen mekanizmalar nelerdir?

Yemek borusunun (Özofagusun) karın içinde uzunluğu, karın içi basınç, göğüs içi basınç, yemek borusunun kasılma yeteneği, his açısı ( yemek borusu ile midenin birleşim yerindeki açı ), yemek borusunun alt ucundaki basınç zonu ve midenin normal boşalması başlıca refüyü engelleyen mekanizmalardır.

               

 

Bebek ve çocukluk çağında gastroözofageal reflünün önemi nedir?

 

Erişkinlerde GÖR hastalığının yarattığı en önemli sorun sindirim borusu hasarı (özofajit) iken çocukluk çağında GÖR hastalığı, daha sık olarak büyüme gelişme geriliğinin yanı sıra alt ve üst solunum yolu hastalıkları, kansızlık gibi erken dönemde GÖR ile ilişkisi akla getirilip GÖR’e yönelik tedavi verilmediği takdirde ileri yaşlarda düzeltilemeyecek durumlara neden olmaktadır. Bu yüzden hastalığa bağlı kalıcı komplikasyonlar gelişmeden önce tanınıp etkin şekilde tedavi edilmesi daha da önemlidir.

 

 

Bebek ve çocuklarda gastroözofageal reflünün hastalığı görülme sıklığı nedir? Sıklıkla hangi yaşlarda görülmeye başlar?

 

Klinik belirtilere dayanılarak yapılan değerlendirmelere göre süt çocuğu ve küçük çocukların %1-8’inde erişkinlerin ise %7 kadarında GÖR hastalığı görülmektedir.

 

 

Çocuklarda gastro özofageal reflü hastalığının belirtileri nelerdir?

 

GÖRH belirti ve semptomları yaşla birlikte değişir. Bebeklerde genellikle gelişme yetersizliği ve kusma ve tekrarlayan solunum yolları şikayetleri ile ortaya çıkar.

Çocuklarda karın ağrısı ile, göğüs ağrısı ve daha sık kusma, yutma güçlüğü ve gelişme geriliği görülebilir.

Nörolojik engelli çocukların nörolojik olarak normal çocuklara göre GÖRH daha yüksek oranda olup beslenme tüpü yerleştirilmesi sırasında GÖRH için tedavi gerektirebilir.

 

Sindirim borusundaki hasar bölgesinden devam eden gizli kanamalar, klinikte demir eksikliğine bağlı kansızlığa yol açabilir. Mide içeriğinin yüksek düzeylere ulaşması ile ağız içinde diş minesi bozuklukları, çürüklere eğilim de gelişebilir. Küçük çocuklarda üst hava yollarını ilgilendiren soluk alıp vermede duraklama, yineleyen otit ve tonsillofarenjitler GÖR hastalığıyla ilişkili olabilir

 

 

Bebek ve Çocuklarda GÖR Klinik Belirtileri;

 

  • Sık sık Kusma
  • Kilo alamama ve gelişme geriliği
  • Aşırı ağlama
  • Uyku bozukluğu
  • Kolik
  • Sık veya devamlı öksürük ya da hırıltılı solunum
  • Yemek yemeyi reddetme ya da beslenme bozukluğu
  • Yemek yemeyi takip ederek gelişen midede yanma hissi, gaz, karın ağrısı, ağlama nöbetleri
  • Ağıza mide içeriğinin gelmesi ve tekrar yutma
  • Özellikle sabahları ağızda acı tat olması
  • Sık görülen göğüs, kulak ve sinüs enfeksiyonları
  • Tekrarlayan pnömoni
  • Kansızlık (Anemi )

 

Çocuklardaki gastroözafageal reflünün komplikasyonları var mıdır?

 

Eğer reflü tedavi edilmezse ciddi komplikasyonlarla seyredebilir. Örneğin kilo kaybı, yutma güçlüğü (disfaji), boğulma hissi, öksürük, ses kısıklığı, kanama, yemek borusunda darlık, erişkin yaşlarda mukozada prekanseröz (kanser öncesi) birtakım değişikliklere (Barrett özefagus) neden olabilir.

Çocukluk çağında ortaya çıkan GÖR hastalığının en önemli komplikasyonları büyüme gelişme geriliği, yineleyen otit ve tonsillofarenjitler, kalıcı üst ve alt hava yolları hasarı, özofajit, gastrointestinal kanama ve daha seyrek olarak Barret özofagusudur.

Bebek ve çocuklarda GÖR Hastalığın tanısı nasıl konur?

Tanı hikaye ve fizik muayene ile konur ve bir takım testlerle doğrulanır. GÖR hastalığında tanısal yaklaşım yaş gruplarına ve farklı belirtilerin varlığına göre değişiklik gösterir ki bu klinik bulgular yukarda anlatıldı.

Hastalığın tanısında en önemlisi hastalığın aile özellikle de hekimler tarafından düşünülmesidir.

Reflünün tanısı için yaılan testlerini şu şekilde sıralayabiliriz;

Baryumlu özofagus mide duedonum grafisi: Hasta baryum içerken radyoloğun floroskopide baryumun aşağıya yemek borusuna ve mideye seyahatini incelediği bir testtir. Aynı zamanda mide boşalma zmanı ve anotomik detay hakkında da bize bilgi veriri.

Gastroskopi: Endoskop ucunda ışık bulunan fleksibl bir tüptür. Bu tüpün ağızdan özofagusa ve mideye doğru ilerletilmesi sırasında yemek borusu incelenebilir. Hasta sedatize edilerek bu işlem gerçekleştirilir. Özofagoskopi ile özofagusta mukoza hasarı gösteren yerden biyopsi yapılabilir.

Özefagus manometresi ve PH metre: Burundan çok ince fleksibl bir tüp yemek borusundan mideye gönderilerek buradaki basınçlar ve yukarı çıkan asit miktarı ölçülebilir. Böylece reflü sayısı ve reflünün süresi hakkında bize bilgi veriri.

 

 

Bebek ve çocuklarda gastroözofageal reflü hastalığı ile baş etmek için neler yapılabilir?

  • Beslenmenin ortasında ve sonunda bebeğinizin gazını çıkartın.
  • Bebeğinizi besledikten sonra sindirimine yardımcı olmak için 20 dakika kadar dik pozisyonda tutun.
  • Hazır mamayla besliyorsanız, mamanın hazırlanma önerilerine özellikle doktorunuzun önerilerine uyun.
  • Daha az miktarda, daha sık beslemeye çalışın, ancak günlük olarak verilen toplam mama miktarını aşmamaya ya da azaltmamaya dikkat edin.
  • Bazen, anne babanın gerginliği gastroözofageal reflüyü kötüleştirebilir. Böyle bir durum olduğunu hissederseniz, doktorunuzdan ya da hemşirenizden size destek olmasını isteyin.

 

Beslenmeyle ve gaz sorunu ile ilgili daha detaylı bilgiyi Bebeğinizin Uzman Çocuk Hastalıkları Hekiminden alabilirsiniz.

 

 

Bebek ve çocuklarda gastroözofageal reflü hastalığı tedavi yöntemleri nelerdir?

 

GÖR hastalığı var olan semptomlara göre basamaklı bir yaklaşımla tedavi edilir. Çoğu kez bebeğin büyümesi, beslenme alışkanlıklarının ve yaşam tarzının düzeltilmesi, aşırı kilolu çocuklarda tartı kontrolünün sağlanması, yemeklerden sonra kullanılan mide ve barsak hareketlerini düzenleyici bazı ilaçlarla tedavi edilebilir.

Bol giysiler seçilmesi, reflü ataklarını tetikleyen kahve, çikolata ve yağlı besinlerden uzak durulması ve öğünlerde aşırı miktarlarda besin tüketiminden kaçınılması yarar sağlar.

Ancak özofajiti düşündüren klinik ve laboratuvar bulguları varsa, tedavi rejimine başlangıçtan itibaren asit baskılayıcı bir ilacın, yüksek doz H2 reseptör blokeri ya da proton pompa inhibitörünün eklenmesi gerekir.

Özellikle süt çocuğu ve oyun çocuklarının bir alışkanlığı olan yatarken ya da uykuya dalarken biberonla süt içilmesi, GÖR hastalığı gelişimini kolaylaştıran önemli bir faktördür.

 

 

Bebekler için tedavi önerileri;

  • Bebeğin sırtını yükseltmek (bu amaçla reflü yastıklarından yararlanılabilir)
  • Besledikten sonra 20 dakika dik pozisyonda tutmak
  • Sık aralıklarla ve küçük porsiyonlarla beslemek
  • Daha koyu gıdalarla beslemek

Çocuklar için tedavi önerileri;

  • Yatağın başını yükseltmek
  • Yemekle uyku arasında en az iki saat süre bırakmak
  • Üç ana öğün yerine küçük porsiyonlarla, sık aralıklarla beslenmesini sağlamak
  • Aşırı yemek yedirmekten kaçınmak
  • Yağlı, baharatlı gıdalar, kafein gibi reflüyü arttırabilecek gıdalardan kaçınmak

.

 

Bebek ve çocuklarda gastroözofageal reflü hastalığında hangi durumlarda cerrahi tedavi seçenek düşünülmelidir?

Özellikle nörolojik hastalığı ve yutma güçlüğü olan hastalarda gastrostomi ile birlikte antireflü cerrahisi özellikle düşünülmelidir. Ayrıca altta yatan doğumsal hastalığı olan hastalarda cerrahi düşünülmeli ve yapılmalıdır

Nörolojik ya da başka hastalığı olmayan hastalarda ise davranış ve ilaç tedavisine rağmen sık solunum yolu şikayetleri olan, gelişme geriliği ve kansızlık gelişen, yemek borusunda darlık gelişen hastalarda cerrahi düşünülmeli ve yapılmalıdır.

 

 

Bebek ve çocuklarda gastroözofageal reflü hastalığında cerrahi teknikler nelerdir?

GÖRH için cerrahinin amacı gıdaların yemek borusundan mideye geçişini engellemeden, mideden yemek borusuna kaçışın engellenmesidir. Bu amaçla birçok ameliyat yöntemi tanımlanmıştır. Hangi yöntemin uygulanacağı hastanın durumuna ve yapacak cerrahın seçimine bağlıdır.

Genel olarak, midenin fundusu yemek borusunun etrafına sarılır bu tam ya da kısmen olabilir, ayrıca yemek borusunun karın içindeki boyu uzatılır.

             

Cerrahi seçenekler açık cerrahi yöntem ya da laparoskopik olarak ayapılabilir. Hangi yöntemin yapılacağı yine hastanın durumu ve hekimin tecrübe ve seçimine bağlıdır.

 

Gastroözofageal reflü hastalığında laparoskopik tedavi çocuklarda uygulanabilir mi avantajaları varmı dır?

Çocuklarda GÖRH’nin laparoskopik tedavisi videoskopik teknoloji ve gelişmelere dayanır. Özellikle, bebek ve çocuklar için tasarlanmış araçların geliştirilmesi ile mümkün hale gelmiştir. Avantajları hastanede kalış süresinin azalması , daha kısa yara iyileşmesi içerebilir. Ancak Amaliyat süresi daha uzun olabilir ve genel Laparoskopi komplikasyonları görülebilir.

Laparoskopik cerrahi sonrası hasta 2-3 gün hastanede kalır, ertesi gün ağızdan beslenir. Hastaların ameliyat sonrasında önceden yaptığı gıda rejimlerine ve sosyal tedbirlere gerek kalmaz. Konu ile ilgili tecrübeli cerrahların ameliyatları sonrasında uzun dönemde %90 üzerinde başarı vardır.

Gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinde kullanılan başka yöntemler var mı?

Erişkinlerde son yıllarda kullanılmaya başlayan Stretta ve Endoplikasyon ve Özofix yöntemleri var, ancak bunların çocuklarda uygulanması henüz yeterli değil.

Gastroözofageal reflü hastalığı tekraralar mı?

Cerrahi sonrası nüks tecrübeli cerrahların serisinde %5 ‘den azdır.

Gastroözofageal reflü hastalığının yemek borusu kanseri ile ilişkisi var mı?

 

Bebek ve çocuklarda böyle bir durum sözkonusu değildir. Ancak tedavi edilmez ise erişkin yaşlarda görülebilir. Erişkinlerde reflü hastalığı ile yemek borusunun alt uç kanserleri arasında ilişki vardır. Fakat kanser gelişme olasılığı son derece düşüktür ve bazı öncül bulgulardan sonra ortaya çıkar. Mide içerisinden yemek borusuna sürekli olarak kaçan asit ve özellikle safra yemek borusunun iç döşemesinde değişikliğe yol açar. Yemek borusunun hücreleri asit ve safranın yaptığı tahribattan korunmak için midenin asit ve safraya dayanıklı hücreleri gibi olmaya çalışır ve onları taklit eder. Bu taklit hücrelere “Barret” denir. Barret hücrelerinde değişiklikler sonrası kanser öncesi “displazi” hücreleri ortaya çıkar. Reflü hastalarının %10’ da Barret özofagus gelişir.

Bu hastaların da %3-7’de displazi gelişimi görülebilir. Barret özofagus olan hastaların biyopsi ile yıllık veya en azından 3 yılda bir takibi gerekir. Sürekli ilaç kullanımı Barret ozofagusu olan vakalarda kanser gelişimini %100 oranında engellemez. Bunun en önemli nedeni ilaç tedavisi ile asit kaçışının önlenmesine karşın safra ile temasın engellenememesidir. Cerrahi tedavi hem asit hem de safranın mideden yemek borusuna kaçışını engelleyerek daha koruyucu bir tedavi sağlar.

 

Gastroözofageal reflü hastalığında ameliyat sonrası ne gibi sorunlarla karşılaşılabilir?

Tecrübeli kişiler tarafından yapıldığında sonuçlar genelde çok iyidir. Ancak özellikle nörolojik problemleri olan hastalarda bazı sorunlarla karşılaşılabilir. Bunlar; ameliyatın başarısız olması ve reflünün tekrarlaması, Ameliyat yerinde darlık ve yutma güçlüğü, paraözofageal herni, yara enfeksiyonu, kanama, barsak yapışıklıkları ve hastanın geğirememesine bağlı Gas Blotting dediğimiz durum gelişebilir.

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili hastasını mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.

 

Yukarı