İNCE BARSAK ATREZİLERİ - Prof. Dr. Zekeriya İLÇE

İNCE BARSAK ATREZİLERİ



Barsak atrezileri nedir?

 

Bebeğin anne karnında gelişmesi sırasında barsakların devamlılığının gelişmemiş olmasıdır. Bu başlık altında duedenal (oniki parmak barsağı) atrezi, jejuno-ileal atrezi (ince barsaklarin 2. ve 3. kısımları) ve kolonik (kalın barsak) atreziler değerlendirilmektedir. Bu makalede jejuno-ileal tıkanıklık nedenleri değerlendirilecektir.

 

Yenidoğan ve bebeklerde jejuno-ileal tıkanıklık nedir?

 

Bebeğin anne karnında gelişmesi sırasında   jejenum ve ileum’un devamlılığının oluşmamasıdır.

 

  Jejuno-ileal atrezinin oluşum teorileri nelerdir?

 

Jejuno-ileal atrezilerin oluşumunu açıklayan bir takım teoriler bulunmaktadır ancak kesin nedeni bilinmemektedir. Günümüzde halen kabul gören teori ise rekanalizasyon teorisidir. Bu teoriye göre tüm barsaklar anne karnında gelişim aşamasında lümensiz iken sonradan içi boş lümenli bir hal alır. Bu aşamadaki herhangi bir problem   jejuno-ileal atreziye neden olur.

Bu konu ile ilgili diğer teoriler ise:  anne karnında barsakların kendi etrafinda dönmesi (volvulus), barsak düğümlenmesi, internal herni, barsakları besleyen damarların anne karnında herhangi bi nedenle yaralanması.

 

Jejuno-İleal atrezi daha sık kimlerde ve hangi sıklıkla görülür?

 

Jejuno-ileal atrezi erkeklerle ve kızlarda eşit oranda görülür. yaklaşık olarak 5000 canlı doğumda bir oranda görülür.

 

Jejuno-ileal atrezilerde görülebilecek ek anomaliler nelerdir?

 

Jejuno-ileal atrezilerde ek anolmali görülme oranı düşüktür. Atrezi dışında genelde normal bebeklerdir. Ancak yine de % 10 civarı karın dışı anomaliler eşlik edebilir ki bunlar; nadiren; özefageal, gastrik, duodenal, kolonik, rektal atrezi, biliyer atrezi, meningomiyelosel, kistik fibrozis ve Hirschsprung hastalığı olabilir.

 

Jejuno-ileal atrezinin tipleri var mıdır?

 

              Evet var.

Farklı sınıflamalar yapılmasına rağmen yaygın kullanılan sınıflama aşağıdaki gibidir.

 

Tip 1; Diyafragma lümeninde diyafram veya membran bulunur, dışardan bakıldığında barsak bütünlüğü bozulmamıştır.  Bu yapı web olarak isimlendirilir ve görünüm olarak Windosock anomalisi olarak ta isimlendirilir. Barsak uzunluğunda bir sorun olmaz.

 

Windsock anomalisi- Tip 1 atrezinin bir çeşididir. Bu anomalide barsak lümenini tıkayan web barsak lümeninin daha distaline prolabe olur. Dışarıdan bakıldığında barsak lümenini tıkayan barsak duvarına bağlandığı yerin daha distaline prolabe olduğu için atrezi barsağın daha distalinde gibi görünür. Ancak dikkatli bakıldığında web in barsak duvarına tutunduğu bölge bazı vakalarda fark edilebilir.

Tip 2; Atrezik kör uçlar birbirine fibroz bir bantla bağlı, barsak mezosunda defekt yok. Lümen bütünlüğü de bozulmuştur.

 

Tip 3 a-; Atrezik uçlar birbirinden ayrı, barsak mezosu defektiftir. Proksimal kısım distal kısımla bağlantısı olmadan kör sonlanır, mezenterde V şeklinde defekt vardır, proksimalde aşırı dilatasyon vardır, dolaşımın bozulması, perforasyon olabilir. Toplam barsak uzunluğu genellikle kısadır.

Tip 3 b- “apple peel”,“Christmas tree”-;Treitze yakın proksimal jejunal atrezi, dorsal mezenterin yokluğu, toplam barsak uzunluğunda belirgin kısalık, büyük mezenterik defekt, besleyen tek bir damar etrafında spiral şekilde dekomprese distal barsak mevcuttur. Distal segment retrograd olarak ileokolik, sağ kolik arter tarafından beslenir. Kardeşte rekürrens oranı %15-18’dir.

 

Tip 4-; Multiple atreziler ve Tip1’den Tip3’e kadar atrezilerin kombinasyonudur. Jejunoileal atrezilerin %25-35’ini oluştururlar.

                                                 

 

Jejunoileal atrezilerde antenatal (anne karnında) tanı konulabilir mi?

 

Kesin tanı konamaz ancak şüphelendirici bulgular olabilir ki bunlar; polihidroamnios (annenin rahim sıvısının fazla olması), bebeğin barsak lümeninde genişleme ve hiperekoik barsak görünümü.

 

Jejunoileal atrezinin kesin tanısı nasıl konur, klinik bulgulari nasıldır? 

 

Kesin tanı bebek doğduktan sonra hikaye ve fizik muayene ile konur. Tanı görüntüleme yöntemleri ile doğrulanır.  Hikayede anne karnında yapılan ultrason bulguları sorgulanmalı, doğum sonrsı bebekte kusma ve karın şişliğinin ne zaman başladığı ek sorunun olup olmadığı, kusma şekli sorgulanmalıdır.

 

Fizik muayenede karın atrezinin seviyesine bağlı olarak ortadan ileri dereceye kadar şiş olabilir.

Normalde yenidoğanda mide içeriği aspiratı miktarı 5 mm civarındadır bu hastalarda nazogastrik sonda konduğunda 20 cc den fazla mide içerisinin aspire edilmesi barsak atrezileri açısından uyarıcıdır.

 

Görüntüleme Yöntemleri; ayakta çekilen düz karın grafisinde; atrezinin seviyesi ile ilişkili olarak bir kaçtan çok sayıya kadar hava-sıvı seviyesi olur. Atrezinin proksimali (yukarısı) dilate yani genişlemiştir. Atrezinin distalinde (aşağısında) gaz görülmez.

                     

Resimler: Barsak atrezilerinin röntgen görüntüleri

 

Ancak bazen distalde gaz olabilir o zaman tam tıkalı olmayan atreziler veya ayırıcı tanıdaki diğer hastalıklar düşünülmelidir. Bunun için de baryumlu mide duedenum grafisi çekilebilir.

 

Jejunoileal atrezide ayrıcı tanıda neler yer alır?

 

              Jejuno-ileal atreziler bir çok ameliyat gerektiren ve gerektirmeyen hastalıklarla karışabilir. Bunun için aşağıdaki hastalıklar mutlaka düşünülmelidir; intrensik barsak tıkanıklığı (mekonyum ileus), ekstrensik barsak tıkanıklığı (midgut volvulus, internal herni), kolonik atrezi, total kolonik aganglionosis, mekanik olmayan ileus (sepsis, maternal ilaçlar, prematürite, hipotiroidi )

 

Jejunoileal atrezi tedavi edilmediğinde ne gibi riskleri vardır?

 

              Sıvı elektrolit kaybı, barsak perforasonu, sepsis ve ölümle sonlanabilir.

 

Jejuno-ileal atrezinin tedavisi nasil yapılır?

 

              Jejunu-ileal   atrezinin kesin tedavisi ameliyatla düzeltmedir. ancak mortalite ve morbidite riskini düşürmek için ameliyat öncesi dikkat edilmesi ve yapılması gerekli bir takım tedavi aşamaları bulunmaktadır. Bunlar; bebeğin kusarak mide içeriğinin akciğerlere kaçmasını (aspirasyon) engellemek bunun için hasta beslenmez ve nazogastrik sonda takılır.  Hastanın sıvı elektrolit kayıplarını yerine koymak için serum tedavisi başlanır.  Antibiyotik başlanır, Bebeğin hipotermiye girmemesi için gerekli önlemler alınır, aşırı sıvı kaybı sözkonusu ise idrar sondası takılır.

 

Jejuno-ileal   atrezilere operatif yaklaşım:

 

Jejunu-ileal   atrezinin kesin tedavisi yukarda da söylendiği gibi cerrahidir. Yöntem atrezi tipine göre farklılık içerebilir. Multipl atreziler ve Apple Peel bir çok kez ameliyat gerektirebilir.

 

Jejunoileal atrezilerin ameliyat sonrası takibi nasıl yapılır?

 

              Tedavi süreci 5-10 gün, bazen daha uzun sürebilir. Sıvı elektrolit desteğine devam edilir, bazen total parenteral beslenme gerekebilir, nazogastrikten gelen içeriğin renginin açılması ve miktarının azalmasını takiben hastalara ağızdan besleme başlanabilir. Oral beslenmenin başlanabilmesi bazen 3 hafta kadar zaman alabilir. Tamamen ağızdan beslenen hasta ek şikayeti de yoksa taburcu edilir. Bu durumda ek anomali varlığı ya da ameliyatın başarısız olduğu düşünülerek ilaçlı grafiler çekilebilir.

 

Jejuno-ileal   atrezi ameliyatının ne gibi risk ve komplikasyonları var?

 

              Hasta anestezi alacağı için buna bağlı risk ve komplikasyonlar olabilir (solunum sıkıntısı, kalp problemler gibi), cerrahi olarak ise anostomoz kaçağı, darlık, kanama, karın içi enfeksiyon, yara yeri enfeksiyonu gibi bir takım sorunlarla karşılaşılabilir. Ayrıca geç dönemde anostomoz darlığı da görülebilir.

Jejunu-ileal    atrezilerede prognoz eşlik eden ek anomalilere ve atrezinin tipine bağlıdır. Ek anomali yok ve izole atrezi ise sağ kalım oranları %95 civarındadır. Ancak ek anomali var ve Jejunu-ileal ve/veya multipl  atreziler ve Apple Peel atrezi ise sağ kalım çok daha düşük olabilir. Çünkü bunlarda barsak uzunluğu da kısadır.

 

Jejuno-ileal    atrezilerde ameliyat sonrası prognozu belirleyen faktörler var mı?

 

              Evet var.

Atrezinin lokalizasyonuna (ileum jejunuma göre daha iyi adapte olur),

Barsağın matüritesine (prematürlerde bağırsağın matürasyonu için vakte ihtiyaç vardır),

İnce bağırsağın uzunluğuna,

İleoçekal valvin varlığına bağlıdır.

 

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle  aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili hastasını mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.

 

 

 

Yukarı