İNVAJİNASYON ( BARSAK DĞÜMLENMESİ ) - Prof. Dr. Zekeriya İLÇE

İNVAJİNASYON ( BARSAK DĞÜMLENMESİ )



 

İnvajinasyon ( Barsak Düğümlenmesi )Nedir?

İnvajinasyon; proksimal (yani yukardaki) barsak segmentinin, distal aşağıdaki barsak segmenti içine geçmesi, yani barsakların iç içe geçmesidir. Halk arasında yanlışlıkla ‘bağırsak düğümlenmesi’ olarak bilinir.

Aslında günlük yaşamda, özellikle barsak hareketlerinin arttığı gastroenterit gibi durumlarda bağırsaklar birbirinin içine girer ve çıkar. Eğer giren bağırsak segmenti geri çıkamazsa, o zaman invajinasyon bulguları ortaya çıkar. Şayet bulgular ortaya çıkmazsa bu durum geçici olup bu dönemde ultrasonografi yanıltıcı bulgular verebilir.

                                                          

Çocuklarda invajinasyon kimlerde görülür?

İnvajinasyon sıklıkla her 1000 canlı doğumda 1- 4 olgu olarak verilir. Erkeklerde 2 kat daha fazla görülür. İnvajinasyon 3 ay -24 ay arasındaki çocuklarda en sık intestinal obstrüksiyon (barsak tıkanıklığı) sebebidir.

 

Neden olur?

Nedeni hala tam olarak bilinmiyor ama çoğu vakada invajinasyon öncesi ateşli bir üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme hikayesi vardır. Bu da tüm vücuttaki lenf bezlerinde şişme ile ilgisi olabileceğini düşündürmektedir. İç içe geçen bağırsak segmentinde kan dolaşımı bozulur, ödem ve dokuda beslenme bozukluğuna bağlı olarak şiddetli ağrı başlar. Bağırsak hareketleri ile artan kramp gibi ağrı defalarca tekrarlar.

 

 

Çocuklarda invajinasyon nedenleri nelerdir?

Çocuklarda invajinasyonda genellikle (%80-90) ileum (ince barsağın son kısmı) kolonun

(kalın barsağın) içine girer oluşum şekline göre 4 gruba ayrılı. 


1- İdiopatik invajinasyon (Sebebi bilinmeyen): Belirgin bir neden saptanamaz. Ancak, gıda değişikliklerini ya da takiben virutik üst solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı mezenter lenfadenopatisi ve rotavirus gastroenteriti sonrası oluşan Payer plağı hipertrofisi sorumlu tutulabilmektedir. Çünkü bu grup daha çok ilkbahar ve sonbaharda viral enfeksiyonlara bağlı üst solunum yolu enfeksiyonunun sık görüldüğü mevsimlerde görülür. Bu grupta genellikle hikayede yakın geçmişte geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu hikayesi vardır.

2- Lead point dediğimiz sürükleyici patolojinin olduğu grup: Bu invajinasyonda proksimal barsak segmentinin distal barsak segmenti içerisine girmesini tetikleyecek bir anatomik lezyon mevcuttur. En sık Meckel divertikülü tetik rolü oynar. Ancak lenfoma, apandist, polip, barsak duplikasyonları, hemanjiom ve lenfanjiom gibi nedenler de rol alabilir.


3- Kronik ve tekrarlayan invajinasyon: Olguların çoğunda invajinasyonu tetikleyecek bir anatomik sebep vardır. Bu tabloda invajine olan barsak segmentleri spontan açılıp, sonra tekrar invajine olabilirler. Burada genellikle polip ya da barsak ve / veya barsak duvarı oluşumlarını içeren tümörler düşünülmelidir.


4- Postoperatif (Ameliyat sonrası) invajinasyon: Batın veya batın dışı sebeplerle cerrahi tedavi uygulanan olgularda, ince barsak seviyesinde oluşan bir invajinasyondur. Genellikle ameliyattan sonra ilk hafta içinde ortaya çıkan bir invajinasyondur. Bu hastaların normal bir ameliyat dönemini takiben aniden kusma ve gaz-gaita çıkaramama şeklinde klinik şikayetlerinin başladığı görülür. Çekilen ayakta direkt batın grafisinde nonspesifik intestinal obstrüksiyon bulguları mevcuttur. Daha çok jejunojejunal veya ileoileal invajinasyon şeklindedir.

 

 

Çocuklarda invajinasyonun klinik belirtileri nelerdir?

 

En sık bulgu daha önceden sağlıklı ve hiçbir yakınması olmayan özellikle tombul bir bebeğin aniden ve aralıklı olarak ağrı hissederek huzursuz olması ve ağlamasıdır.

Ani başlayan karın ağrısı ve huzursuzluğa zamanla kusmalar eklenir, kusmalar başlangıçta gıda içerirken daha sonra safralı (limon sarısı renginde) olmaya başlar. Daha sonra kanlı ishal başlar, kaka klasik tabiri ile ‘çilek jölesi’ renginde olur. Bağırsak hareketleri ile artan kramp gibi ağrı defalarca tekrarlar. Bu kramplar sırasında bebek ayağını karnına doğru çekerek aşırı ağlar. Daha sonra arada sessiz ve uyku halinde bir dönem geçirir.

 

 

                     

 

Çilek jölesi renginde kaka

 

 

 

Çocuklarda İnvajinasyonun Tanısı nasıl konur?

Tanı için öncelikle hastalığın düşünülmesi gerekir. Daha sonra çok iyi bir hikaye alınmalı ve tam bir sistemik fizik muayene yapılması ile konur. Yapılacak laboratuvar incelemeleri ile ise tanı kesinleşir.

Hikayede; Yakın geçmişte geçirilmiş ya da devam eden üst solunum yolu enfeksiyonu vardır. Ya da özellikle lenfoma gibi altta yatan bir patoloji varsa ona ait klinik bulgular ve özellikle kilo kaybı, tekrarlayan karın ağrısı vardır. Ayrıca yukarda anlatılan klinik bulgular vardır.

Sistemik fizik muayenede ateş, sıvı kaybına bağlı klnik bulgular, üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları, bezinde kanlı kaka, safralı kusma, karın hassasiyeti ve karında ele gelen kitle bulunur.

Rutin laboratuvar tetkikleri tanıda yardımcı olabilir. Lökosit değerinin 20.000/mm3’den fazla olması barsak nekrozu lehine yorumlanabilir. Ayrıca kanamaya bağlı Hb (hemeglobin değeri düşebilir.

Direkt batın grafisinde (Röntgen) genellikle genişlemiş barsak ansları izlenebilir. Hastalığın ileri dönemlerinde barsak tıkanıklığı bulguları olan hava sıvı seviyeleri ortaya çıkar. Şayet hastalık zamanında tedavi edilmez ve barsak perforasyonu gelişirse diafragma altı serbest hava izlenebilir.

Ultrasonografide kalınlaşmış hipoekoik barsak duvarının içerisinde, invajine olmuş barsak segmentlerine ait konsantrik lamelli ekojen yapılardan oluşan psödokidney ya da hedef tahtası görünümü saptanır ki invajinasyon için tanı koydurucu bulgudur.

                              

Baryumlu kolon grafisi, hem tanı hem de tedavi amacıyla yapılabilir. Obstrüksiyon bölgesine kadar ilerleyen baryumun, kolon içindeki ileumun etrafını sararak oluşturduğu hilal şekli, invajinasyon için patognomoniktir. Bu tetkik ve tedavinin mutlaka cerrahi müdahale imkanı bulunan bir hastanede yapılması esastır.

                             
 

Abdominal bilgisayarlı tomografi; tanı zorluğu olan olgularda faydalı olabilir. Özellikle Lead point (Lenfoma, Duplikasyon v.b gibi) düşünülen hastalarda yapılmalıdır.

 

 

Çocuklarda invajinasyon tedavisi nasıl yapılır?

Sıvı ve Elektrolit Tedavisi: Öncelikle kusma ve kanlı ishale bağlı sıvı elektrolit ve gerekiyorsa kan tedavisi uygulanır. Bunun için damar yolu açılır, burundan nazogastrik sonda ve idrar çıkışı takibi için idrar sondası takılır.

 

Daha sonra invajinasyona yönelik tedavi uygulanır bu da iki şekilde yapılabilir.

 

1- Lavmanla tedavi (Non Operatif): Erken tanı konan vakalarda makattan lavman verilerek uygulanır. Bu da değişik şekillerde uygulanır, bu uygulama yapan kişinin ve yapılan hastanenin imkanlarına bağlıdır. Lavmanla hava ya da baryum verilir invajinasyon bölgesinin kendiliğinden düzelmesini sağlayabilir. Röntgen eşliğinde yapılır düzelme burada gözlenir. Bu işlem ultrasonografi altında da yapılabilir. Bu işlem için genel anestezi gerekmez, ancak bu işlem hastane şartlarında ve gerekirse ameliyat yapılacak şartların olduğu hastanelerde yapılır.

 

2- Cerrahi tedavi: Açık cerrahi yöntemle invajinasyon bölgesine girişim gerekir. Bazı vakalarda invajinasyon bölgesinin elle düzeltilmesi yeterliyken bazılarında o bölge kesilip çıkarılarak uç uca dikmek bile gerekir (Bu tamamen o anda hastanın durumuyla ilgilidir)

 

Lavman tedavisinin komplikasyonları var mıdır?

 

Yukarda belirtildiği gibi bu işlem gerektiğinde ameliyatın da yapılacağı hastanelerde yapılmalı ve hasta ameliyat olacakmış gibi hazırlanmalıdır.

Bu işlemin iki ciddi komplikasyonu bulunmaktadır.

1- İşlemin başarısız olması

2- Barsak perforasyonu

Her iki durumda da açık cerrahi işlem gerekir. Bu işlem erken tanı konmuş, altta yatan lead point düşünülmeyen olgularda yapılmalıdır.

  Çocuklarda İnvajinasyon ameliyatı öncesi neler yapılır?

Herşeyden önce iyi bir hikaye alınmalı ve genel bir fizik muayene yapılmalı. Daha sonra süreç; ameliyat öncesi, ameliyat süreci ve sonrası ile ilgili aile (anne ve baba) iyi bilgilendirilmelidir. Çocuk büyükse buna çocuk da dahil edilir. Bir takım testler yapılır, bu testler genel olmayıp hastaya göre belirlenir. Ve hasta anestezi uzmanı tarafından da görülür, yaşanacak anestezi süreci ile aile ve çocuk bilgilendirilir.

Çocuklarda İnvajinasyon ameliyatı sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Ameliyat sonrası bağırsaklar çalışana kadar ağızdan beslenemez bu nedenle damar yolu ile sıvı antibiyotik ve ağrı kesici tedaviler devam eder. Gaz ve dışkı çıkışı olduktan sonra ağızdan beslenme başlanır. Önce sıvı gıdalar daha sonra katı gıdalarla beslenir. Karın bulguları tamamen düzeldikten sonra eve gönderilir. Bu genellikle 3-6 gün sürer. Ameliyattan 3 gün sonra banyo yapabilir. Ameliyat bölgesinde ağrı kızarıklık şişlik veya akıntı olursa tekrar doktora başvurmanız gereklidir.

Eğer barsak tıkanıklığı hava veya baryum verilerek açılmışsa ilk gaz ve dışkı çıkışından sonra beslenme başlanır, çocuğunuz 12-24 saat sonra taburcu olabilir.

 

 

Çocuklarda invajinasyon ameliyatlarında ikinci ameliyat gerekir mi?

Nadiren tekrarlaya hastalarda gerekebilir.

Çocuklarda invajinasyon ameliyatlarının ne gibi riskleri olabilir?

Hasta ameliyat sırasında genel anestezi alacağı için anestezi riskleri olabilir ki bu konuda ameliyat öncesi anestezi uzmanı hekim tarafından hasta yakınları bilgilendirilir.

Ayrıca bazı ameliyat komplikasyonları olabilir (Yara yeri enfeksiyonu, kanama, invajinsyonun tekrarlamsı vb ).

 

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili hastasını mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.

 

 

 

 

 

Yukarı