KARIN DUVARI ANOMALİLERİ - Prof. Dr. Zekeriya İLÇE

KARIN DUVARI ANOMALİLERİ



BEBEK VE ÇOCUKLARDA KARIN DUVARI CERRAHİ ANOMALİLERİ

Anne karnında fetüsün karın duvarını, sefalik, kaudal ve 2 adet lateral kıvrımdan oluşan 4 katlantı oluşturur. Bu kıvrımların somatik kısmından karın ön duvarı ve splanknik tabakasından ise iç organlar gelişir.

Sefalik kıvrım: Öne doğru uzanan bu kıvrım ön barsağı ihtiva eder ve farinx, özofagus ve mide oluşur. Somatik tabakası toraks, epigastrium duvarı ve primitif diafragmayı oluşturur. Sefalik kıvrım hatalı gelişirse, epigastrik omfalosel ortaya çıkar ve yarık sternum, diafragma defekti, perikardial defekt ve kardiak anomaliler ile birlikte bulunur ki bu sendroma Cantrel Pentalojisi denir.

Kaudal kıvrım: Posteriora doğru uzanan ve daha küçük olan kaudal kıvrım, arka barsak ve allantoisi oluşturur. Arka barsaktan da kolon ve rektum gelişir. Splanknik tabakası arka barsağın ön yüzünü kapatır. Somatik tabakası ise allantois, mesane ve hipogastrik karın duvarını oluşturur. Kaudal kıvrım hatalı gelişirse, hipogastrik omfalosel, arka barsak agenezisi (anal atrezi) ve mesane ekstrofisi ortaya çıkar.

Lateral kıvrımlar: Splanknik ve somatik tabakalarla birlikte lateral karın duvarlarını ve umblikal halkayı oluştururlar. Lateral kıvrımların 3. hafta sonundaki gelişme hatasında umblikal halka açık kalır ve sonuçta omfalosel veya umbilikal kord hernisi ortaya çıkar. Omfalosel ve gastroşizisde karın ön duvarının kas gelişimleri normal yapıdadır. Gelişim defekti olmadığı takdirde, tüm kıvrımlar 12. haftada, barsakların karın içine dönmesiyle umblikal halkaya doğru ilerler ve fizyolojik herniasyona izin verecek şekilde göbek halkasını oluştururlar. İntrauterin dönemde göbek halkası içinde; omfalomezenterik kanal, urakal kanal, umblikal ven, umblikal arterler vardır.

Özet olarak karın ön duvarı gelişim hatalarına bağlı olarak gelişecek patolojiler şunlardır;

§ Omfalosel

§ Gastroşizis

§ Omfalomezenterik kanal anomalileri

§ Epigastrik herni

§ Diastezi rekti

§ Paraumblikal herni

§ Umblikal herni

§ Lateral herniler

§ Spigiel hernisi

§ İnguinal herniler

§ Urakal anomaliler

§ Doğumsal pubik sinüs

§ Mesane ekstrofisi

§ Kloakal anomali

 

 GASTROŞİZİS VE OMFALOSEL KENDİ BAŞLIKLARI ALTINDA BAHSEDİLMİŞTİR

 

Çocuklarda Epigastrik herni nedir?

Çocuklarda Epigastrik herni karın ön duvarında ve orta hata bulunan karın bütünlüğünü sağlayan linea alba dediğimiz fasya üzerinde bulunan küçük açıklıklardır. Görülme sıklığı %5 civarındadır, açıklık yaklaşık 1 cm civarındadır. Göbekle göğüs arasında ve orta hatta yer alırlar. Ikınma, öksürme ve aşırı fiziksel aktiviteler sırasında kendini belli eder. Genellikle tek, bazen birden çok sayıda olabilir. Kendiliğinden kapanmaz.

Çocuklarda epigastrik herni tanısı nasıl konur?

Tanı hikaye ve fizik muayene ile konur. Nadiren Ultrasonografi yapmak gerekebilir. Defektin içine genellikle preperitoneal yağ dokusu girer ve bu doku 0,5-1 cm çapında bir şişlik olarak ele gelir. Bazen defektin içi boş olabilir ve çocuk ıkınınca belli olur. Peritonun çekilmesine veya omentum sıkışmasına bağlı olarak karın ağrısına neden olabilir. Ameliyat sırasında, fasyal defekt üzerinde genellikle küçük, sapı olan küçük lipomlar ele gelir. Ancak bu lipomlar bazen içeri kaçabileceğinden fasya defektinin yerinin saptanması güç olabilir, bu nedenle ameliyat öncesi mutlaka yeri işaretlenmelidir.

 

                               

Çocuklarda Epigastrik Herninin tedavisi nasıl yapılır?

Kendiliğinden kapanma eğilimleri yoktur, ayrıca karın ağrısı yapabilir bu nedenle ameliyatla kapatılmalıdır. Tedavi seçenekleri çocuğun yaşına göre ve problemin büyüklüğüne göre değişir. Göbek fıtığının yıllar içinde kapanması gibi bir süreç epigastrik hernide beklenmez. Eğer açıklık çok küçükse çocuk büyüdükçe daha az belirgin hale gelebilir. Ciddi komplikasyonlar nadirdir. Küçük fıtıkların içinde yağ dokusu sıkışabilir, kızarıklık ve ağrı yapar. Büyük açıklığın içine nadir olarak bağırsak girip sıkışabilir, böyle bir durumda acil ameliyat gerekir. Sorun olmadığı durumlarda en uygun ameliyat yaşı 1-1,5 yaş civarındadır. Açıklık çok küçüktür bu nedenle ameliyat sabahı ailenin yanında mutlaka işaretleme yapılmalıdır,

Çocuklarda Epigastrik Herni ameliyatı nasıl yapılır?

 

Ameliyat planlı ve günübirlik ameliyat olarak yapılır. Şişliğin olduğu yerden yapılan küçük bir kesi ile yağ dokusu içeri itilir veya eksize edilir. Açık olan fasya kenarları bulunarak dikişlerle kapatılır. Çocuğunuz ameliyat sonrası tam olarak uyandıktan sonra sıvı gıdalar almaya başlar. Genellikle aynı gün taburcu edilir ancak bazı durumlarda 1 gün hastanede kalabilir. Ağızdan alınan ağrı kesici yeterlidir. Bandajlar 2-3 gün sonra alınır ve yara açık bırakılır. Ortalama 4-5 gün sonra banyo yapabilir. Ağır aktivite ve spordan 2-3 hafta uzak tutmak gereklidir.

Yara yerinde kızarıklık, şişlik ağrı olursa veya ateşi çıkarsa doktora tekrar başvurmanız gerekir. Yara yeri enfeksiyonu nadir ama en önemli komplikasyondur.

 

Paraumblikal herni nedir?

Göbeğin biraz üstünde ve göbeğe çok yakın yer alan bir fıtıktır. Bazen göbek fıtığı ile birlikte olabilir. Umblikal herniden farkı fıtık kesesinin deri altına yapışık olmamasıdır. Bu nedenle yalnızca fasya defektinin kapatılması yeterlidir. Kendi kendine yok olma olasılığı yoktur, bu nedenle tanı konduktan sonra operasyon yapılması uygundur. Ancak göbek halkasına çok yakın olduğundan umblikal herni ile karışabilir dikkatli olunmalıdır. Hastalığın tanı, tedavi ve ameliyatı Epigastrik herni gibidir.

                                      

Umblikal Herni:

Göbek kordonunun çıkış yerini çevreleyen ve buranın sağlamlığını sağlayan fasyanın kapanmamasına bağlı olarak gelişen bir fıtıktır. Periton ve ince barsak fıtıklaşır. Fıtığın açıklığı birkaç milimetreden 3-4 cm’e kadar olabilir. Açıklık büyüdükçe kapanma ihtimali azalır. Çocuklarda %25-50 oranında gözlenir. Kız ve erkek bebeklerde eşit sıklıkta görülür, yüksek ailevi yatkınlık vardır. Prematürelerde ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde daha sık görülürler. Bebeklerin çoğunda defektif fasia halkası ilk 2 yaş içinde genellikle kendiliğinden kapanır. 2 yaştan sonra 2cm’den daha geniş defektler ve 4 yaş üstünde tüm defektler cerrahi olarak kapatılmalıdır. Göbek fıtığının boğulma riski oldukça düşüktür.

                                                  

Tanı nasıl konur?

Ağlama ıkınma ile göbekte gelip geçici şişlik olur. Bebek rahatladığında kendiliğinden kaybolur. Gerekli durumlarda ultrasonografi ile kesin tanı konur.

Tedavi prensipleri nelerdir?

Genellikle 3 yaşına kadar %90’ı tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir. Şayet düzelmez ise günübirlik epigastrik hernide olduğu gibi ameliyat ile düzeltilir.

 

Bu hastalar ne zaman ameliyat edilmelidir?

  • Kızlarda 3 yaşına, erkeklerde 4 yaşına kadar geçmemişse
  • Bir kez bile boğulma oluşmuşsa

Ameliyat nasıl yapılır?

Cerrahi tedavi, göbek altından yapılan yarım ay şeklindeki bir insizyonla fıtık kesesi bulunup eksize edildikten sonra sağlam olan fasya dokusu emilebilir dikişlerle kapatılır.

Çocuklarda göbek fıtığı kapanana kadar ya da ameliyat yaşına kadar neler yapılmalıdır?

Göbek fıtığı olan bebeklerde ilk iki yaş içinde bir tedaviye gerek yoktur. Herni dışarıdaki şişlik zamanla büyüse bile, karın duvarının gelişimi ile büyük olasılıkla kendiliğinden iyileşir. Özellikle çapı 1 cm’den küçük defektlerin kendiliğinde kapanma olasılığı daha yüksek ve erkendir.

Göbeğe bozuk para yapıştırmak veya göbek bağı bağlamak gibi yöntemlerin iyileşme olasılığını yükseltmediği gibi, deri de nekroz ve flaster allerjisi yapma gibi zararları olabileceği için uygulanmaması gereklidir.

Diastazis rekti:

Özellikle göbek üstünde kalan kesimde iki rektus kası arasındaki linea alba zayıflığı sonucu ıkınma veya yatar durumdan oturur duruma geçilirken ince uzun bir fıtıklaşma olmasıdır. Klinik bir soruna yol açmaz, cerrahi tedavisi daha çok kozmetik nedenlerden dolayıdır.

 

                                               

Lomber Herni:

Karındaki iki potansiyel defektten dışarı bombeleşen, preperitoneal yağ dokusunun meydana getirdiği bir kabarıklık vardır. Fıtığın boğulması oldukça nadirdir, eğer hastanın şikayeti varsa tedavi edilmelidir.

Spigelian Herni:

Karın ön duvarında, göbeğin biraz altında ve biraz da lateralindeki bölgede (semiulnar hat) meydana gelen kas ve fasyadaki zayıflık sonucu ortaya çıkan fıtıklardır. Daha çok kız çocuklarında ve sağ tarafta görülür. Tanısı zor olabilir. Fizik muayenede göbeğin aşağısında ve lateralinde hassas bir kitle ele gelir. Herni kesesi büyük olsa da defekt aslında çok küçüktür. Olguların %20’sinde fıtık boğulması riski vardır. Bu nedenle fizik muayene, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile tanı kesinleştirildikten sonra ameliyat edilmesi gereklidir. Kese boynu bulunduktan sonra defekt kapatılır.

                                                                

Bebeklerde Göbek Sorunları

Bebeklerde Göbekte rastlanan ve sıkça rastlanan diğer sorunlar ise şunlardır;

1. Göbek kanaması

Göbek kordonu içinde bir atardamar ve iki toplardamar vardır. Göbek kordonu, doğumdan hemen sonra göbeğe yakın bir yerden özel bir aygıt ile tutulur ve bunun üzerinden kesilir. Göbek düştüğünde, bu damarların içlerinde oluşan pıhtı ile tıkanmış olması gerekir. Eğer pıhtılaşma yeterli olmazsa göbekten sızıntı şeklinde kanama olur. Kanda pıhtılaşmayı sağlayan etmenlerden biri K vitaminidir. Karaciğerde yapılan bu vitamin, prematüre bebeklerde daha belirgin olmak üzere yenidoğan bebeklerde yeterli düzeyde olmayabilir. Bu nedenle, her doğan bebeğe K vitamini iğnesi yapılmaktadır. Ancak, buna karşın gene de bazı bebeklerde sızıntı şeklinde kanama olabilir. Kanama, genellikle ilk 48 saat içinde kendiliğinden durur. Durmayan kanamalarda, açık damar uçları gümüş nitrat denilen kimyasal bir kalem ile çocuk cerrahı tarafından yakılır. Eğer kanama sürecek olursa dikiş konularak durdurulabilir.

2. Göbek granülomu

Göbek düştükten sonra, içeri çökmüş göbek halkası içinde saptanan parlak ve kırmızı renkte, üzeri pütürlü, minik bir karnıbahar görünümünde büyüklüğü 1 cm’ye kadar varabilen göbek bağı kalıntısıdır. Bebeğin iç çamaşırına bulaşan sarı renkli bir akıntıya neden olur. Göbek düştükten sonraki ilk birkaç gün akıntının olması doğaldır. Kendiliğinden geçmezse, göbek kordonu kalıntısına gümüş nitrat uygulanması yeterlidir. Kimi zaman bu uygulamayı birkaç kez yinelemek gerekir. Eğer geçmiyorsa, o zaman dip kısmından bağlanması ya da çıkarılması gerekir. Bağlanan doku 2-3 gün içerisinde kendiliğinden düşer. Gümüş nitrat uygulamasında sonra göbek çevresinde bir siyah alan meydana gelebilir. Bu durum birkaç hafta içerisinde normale döner. Eğer bu tedaviye yanıt alınamıyorsa umblikal kalıntılar, polipler ya da umblikal sinüs akla gelmelidir.

                                        

 

3. Göbek polipi

Göbek polipi, göbekten dışarı doğru uzanan parlak ve açık kırmızı renkli bir doku şeklindedir. Akıntı ya da kanama yoktur. Kendiliğindan kaybolmaz, bu nedenle ya granülomda olduğu gibi bağlanması ya da küçük bir cerrahi işlem ile çıkarılması gerekir. Polip üzerine gümüş nitrat uygulanmasının bir yararı olmaz.

                                  

 

4. Göbek enfeksiyonu/iltihabı (omfalit)

Günümüzde doğumların çoğunluğunun hastanelerde yapılması nedeniyle oldukça az görülmektedir. Bebeklerde göbek enfeksiyonu hafif ya da ağır olabilir. Hafif enfeksiyonlarda, göbekten sarı-yeşil renkli bir akıntı ve göbek çevresinde hafif bir kızarıklık görülür. Göbeğin antiseptik sıvılar ile temizlenmesi, yerel olarak antibiyotikli pomad uygulanması ve (her hastada gerekmemekle birlikte) ağızdan antibiyotik uygulanması ile tedavi edilebilir. Ağır enfeksiyonlarda ise, göbek çevresindeki kızarıklık belirgindir. Enfeksiyon buradan karın içine ve göbekte henüz tam olarak kapanmamış damarlar yoluyla da kana taşınabilir (sepsis). Göbek çevresinde yaygın olan kızarıklık zamanla daha da koyulaşabilir (fasya etkilenebilir) ve bebek karnına dokunulduğunda ağlayarak tepki verir. Bu bebekler mutlaka hastane koşullarında ve damardan uygulanacak antibiyotikler ile tedavi edilmelidir.

                            

 

OMFALOMEZENTERİK KANAL ARTIKLARI

 

Embriyoloji Ve Anatomi

 

Omfalomezenterik kanal (Vitellin kanal) yolk sak ile primitif barsağı birbirine bağlar ve fetusun beslenmesini sağlar. Intrauterin hayatın 5-7 haftası arasında kanal ortadan kaybolurken gelişen plasenta, Yolk sakın işlevini üstlenir. Bu aşamada oluşan gelişim bozukluklarına omfalomezenterik kanal anomalileri denir ve özellikleri Şekil 1’de özetlenmiştir. En sık görülen omfalomezenterik kanal anomalisi Meckel divertikülüdür. Patent omfalomezenterik kanal: kanalın her iki ucu da açık kalır (%6). Meckel’s divertikülü: kanalın proksimali (barsak tarafı) kapanmamıştır (%80). Umblikal sinüs: kanalın distal (göbek tarafı) kapanmamıştır (%2). Umblikal kist: kanalın her iki ucu kapanmış ve ortada kistik yapı oluşmuştur (%2).

 

                      

                       

 

Meckel Divertikülü karın içi bir oluşum olduğu için ayrı bir başlık altında anlatılacaktır. Burada diğer tiplerinden bahsedilecektir.

 

 

Omfalomezenterik kanal artıklarının klinik belirtiler nelerdir ve tanısı nasıl konur?

 

Açık omfalomesenterik kanalda doğumu takiben göbekten devamlı olarak ince barsak içeriğinin dışarı akması görülür yani göbekten kaka gelir. Açıklık çok küçük olursa bazen sızıntı şeklinde sürekli akıntı gelir. Zaman zaman karın ağrısı olabilir, enfeksiyon, rüptür ya da volvusa bağlı akut batın kliniği gelişebilir.

 

Tedavi

 

Patolojinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Ameliyatta süreç kasık fıtığı ya da epigastrik hernide olduğu gibidir.

 

Urakus Anomalileri:

Anne karnındayken göbek ile mesane (idrar kesesi) arasında kanal şeklinde bir ilişki vardır (urakus kanalı). Bu kanal gebeliğin üçüncü ayında kapanır. Bu bağlantının kapanması ile ilgili sorunlar olduğunda 3 tür hastalık ortaya çıkar.

  1. Urakal fistül (Açık kalmış urakus): Kapanma hiç olmaz ve mesane ile göbek arasındaki bağlantı devam etmektedir, göbekten idrar gelmesi şeklinde kendini belli eder. Bunu saptamak için en uygun yöntem, göbekte akıntının olduğu açıklıktan yerleştirilecek ince bir kateterden özel bir boya vererek lateral pozisyonda film çekmektir. Eğer kanal açıksa, boyanın buradan mesaneye kadar ulaştığı görülebilecektir. Tedavi şekli, cerrahi yöntemle kanalın çıkarılmasıdır.
  2. Urakal Sinüs: Kimi zaman kanalın mesane ile ilişkisi kapanmış ancak sadece göbek kısmı açık kalmış olabilir. Göbek daima nemli olarak bulunur. Bazen küçük bir granülomla birlikte görülebilir. Tedavisi sinüsün ekstrperitoneal olarak çıkartılmasıdır.
  3. Urakal Kist: Bazı durumlarda kanal duvarından oluşan salgı, göbeğin altında kistik bir yapının oluşmasına yol açabilir. Bu çocuklarda da göbekten berrak bir sıvı gelebilir ya da kistik yapı enfekte olabilir. Çoğu zaman kendini göbekle simfisiz pubis arasında bir kitle olarak belli eder. Tanıda ultrasonografi ve sistografi kullanılır. Tedavisi, kalıntının cerrahi yöntemle çıkarılmalıdır.

 

                                      

 

 

Urakal Patolojilerin tanısı nasıl konur?

Tanı hikaye ve fizik muayene ile konur. Bazen tanıyı kesinleştirmek için Ultrasonografi ve Voiding Sistografi gerekebilir.

 

 

Urakal Patolojilerin tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi patolojiyi cerrahi olarak mesaneye kadar çıkarmaktır. Ameliyat açık ya da laparoskopik yapılabilir. Süreç diğer karın duvarı defektlerinde olduğu gibidir.

Doğumsal Prepubik Sinüs: Nadir bir anomalidir ve sebebi kesin olarak bilinmemektedir. Pipinin tabanına açılan sinüs ağzı vardır. Sinüs uzunluğu 4-5 cm olabilir göbeğe doğru uzanır ve mesane ile ilişkisi olmaz. Ağızdan enfekte ise pürülan (iltihabi), değilse sümüğümsü akıntı olur. Tanı hikaye ve fizik muayene ile konur. Tedavisi ise patolojinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

 

Mesane ekstrofisi:

Klokal membranın anormal gelişimi ve bunun sonucunda mezenşimal dokunun migrasyonunun engellenmesi ile karın duvarının göbek altındaki kısmının kapanmaması olup 10 000-50 000 canlı doğumda bir görülür. Mesane arka duvarı ve üreter ağızları ortadadır. Başka sistemlere ait ek anomali nadirdir. Erkeklerde penisin boyu kısa dorsal kordi ve epispadias vardır. Kızlarda üretra ve vajen kısadır. Klitorisde üretral plağın her iki yanında ve ayrıktır. Pubik kemiğin orta hatta birleşmemesi nedeni ile levator ani ve puborektal kasların arası açık kalmıştır. Pelvik taban zayıftır. Rektal prolapsus ve anal inkontinans sık görülür. Perine kısa ve anterior ektopik anüs vardır. İnguinal herni ve inmemiş testis sık görülür. Hastaların tümünde iki taraflı VUR vardır.

 

                                       

 

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili hastasını mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.

 

 

 

 

 

Yukarı